Das Glücksspiel: Clot Vs Bleeding

2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-08-25 04:56

Wie wendet man Bevölkerungsdaten auf die Person vor Ihnen an? Der Patient mit Vorhofflimmern und einem zusätzlichen Risikofaktor für Schlaganfall ist genau diese Herausforderung. Sie möchten einen Nutzen erzielen - Schlaganfallprävention -, aber Sie riskieren, Schaden zuzufügen - Blutungen.

Fälle wie diese geben mir graue Haare:

• Ein 54-jähriger normalgewichtiger Mann trainiert regelmäßig und meldet keine Probleme. Er nimmt einen ACE-Hemmer gegen Bluthochdruck, der ihn zu einer jährlichen Untersuchung veranlasst, bei der sein Hausarzt einen unregelmäßigen Rhythmus feststellte. Das EKG zeigte AF mit kontrollierter Herzfrequenz. Ein Echokardiogramm war unauffällig. Er trinkt keinen Alkohol und grundlegende Labortests ergaben normale Werte. Er ist Neurochirurg.

• Eine 55-jährige Frau mit gut kontrolliertem Diabetes berichtet von einem gelegentlichen Flattern in ihrer Brust, das ihrer Meinung nach "nicht besonders störend" ist. Sie schreibt die Symptome Stress zu. Sie ist die Hauptbetreuerin ihres Vaters, der einen schwächenden Schlaganfall erlitten hat. Ihr 24-Stunden-Monitor zeigte Vorhofflimmern, die jeweils bis zu 2 Stunden dauern. Sie berichtete an dem Tag, an dem sie überwacht wurde, über keine Symptome. Sie hat eine normale Untersuchung (außer dem angespannten Gesichtsausdruck), ein EKG, ein Echokardiogramm und grundlegende Labortests. Sie trinkt keinen Alkohol.

Es scheint eine einfache binäre Frage zu sein: Sollten dieser männliche CHA ₂ DS ₂ -VASc-1-Patient und diese CHA ₂ DS ₂ -VASc-2-Patientin ein Antikoagulans einnehmen? Ja oder Nein? Und erzählen Sie mir nichts über gemeinsame Entscheidungen, denn als Fachberater müssen Sie zumindest eine Meinung abgeben.

Die Schlaganfallprävention zwingt einen Arzt und einen Patienten an einen schwierigen Ort, an den niemand gerne ist: Unsicherheit. (Mit Medikamenten) das empfindliche Gleichgewicht der Blutstillung zu verändern, bedeutet viel zu tun. Sie können eine Thrombose nicht verhindern, ohne das Blutungsrisiko zu erhöhen.

Es ist ein Glücksspiel, also brauchen wir die Chancen. Aber es entsteht ein Problem. Die Person vor Ihnen ist keine Bevölkerung. Wie wenden wir Schlaganfall- und Blutungsdaten einer schwedischen, dänischen, taiwanesischen oder sogar US-amerikanischen Bevölkerung auf den Mann oder die Frau in Ihrem Untersuchungsraum an?

Und Mathe ist nicht das einzige Problem. Menschen berechnen das Risiko nicht leicht; Menschen fühlen sich gefährdet. In diesen beiden Patientenvignetten: Die Arbeit des Neurochirurgen konzentriert sich auf Blutungskomplikationen, während die Frau mit der Verwüstung lebt, die durch ein eigensinniges Gerinnsel verursacht wird. Wieder Parallaxe. Gleiche Statistik, unterschiedliche Perspektive des Objektivs.

Und jetzt ändern sich die blutigen Statistiken.

Provokative neue Studie

Eine kürzlich im Journal des American College of Cardiology veröffentlichte Studie ^[1] einer Gruppe schwedischer Forscher (unter der Leitung von Dr. Leif Friberg [Karolinska-Institut, Stockholm, Schweden]) legt nahe, dass die vorherigen Schätzungen des Risikos eines ischämischen Schlaganfalls bei AF Patienten mit einem Risikofaktor waren möglicherweise zu hoch.

Als Hintergrund sei daran erinnert, dass sich die europäischen ^[2] und amerikanischen ^[3] AF-Behandlungsrichtlinien hinsichtlich des Wendepunkts des Nettovorteils der Antikoagulation unterscheiden. Europäische Richtlinien fordern eine Antikoagulation bei einem CHA ₂ DS ₂ -Vasc-Wert von ≥1, während nordamerikanische Richtlinien einen Wert von ₂ festlegen. Diese Empfehlungen stammen aus früheren Registrierungsstudien, in denen das Schlaganfallrisiko bei unbehandelten AF-Patienten auf mehr als 1% pro Jahr geschätzt wird. Eine dänische Registrierungsanalyse ^[4] ergab beispielsweise bei Patienten mit einem CHA ₂ DS ₂ -VASc-Wert von 1 einen Wert von bis zu 2%.

Die Frage, die Friberg und Kollegen in diesem neuen Artikel stellten, war, ob die tatsächliche Inzidenz von Schlaganfällen bei unbehandelten CHA ₂ DS ₂ -VASc-1-Patienten tatsächlich so hoch war.

Strengere Definition für Strichereignisse

Für ihre retrospektive Analyse von über 140 000 AF-Patienten im schwedischen Gesundheitsregister haben Friberg und Kollegen "Schlaganfallereignisse" viel strenger definiert. Sie schlossen Patienten mit der Diagnose eines vorübergehenden ischämischen Anfalls (TIA), einer Lungenembolie oder eines "nicht näher bezeichneten" Schlaganfalls sowie Patienten mit Warfarin-Exposition aus. Sie bemühten sich, eine Doppelzählung der Aufnahmen bei akutem Schlaganfall und bei Schlaganfallfolgen zu vermeiden.

Der Gedanke hinter ihrer Methodik ist, dass TIA ein zu weicher Endpunkt für eine Registrierungsstudie ist; Lungenembolie ist eine andere Krankheit; und die Diagnose eines "nicht näher bezeichneten Schlaganfalls" umfasst Patienten mit Schlaganfallkomplikationen anstelle neuer Ereignisse. Die Exposition gegenüber Warfarin führt offensichtlich zu einer Verzerrung der Probe, da das unbehandelte Schlaganfallrisiko verstanden werden soll.

Ergebnisse / Schlussfolgerungen

Die Ergebnisse waren provokativ. Unter Verwendung dieser strengeren Definition des Schlaganfalls stellten sie fest, dass die jährlichen Ereignisraten bei CHA ₂ DS ₂ -VASc-1-Patienten auf 0, 3% pro Jahr fielen. Für Frauen ohne andere Risikofaktoren betrug die Ereignisrate 0, 1% bis 0, 2% und für Männer 0, 5% bis 0, 7%. Trotz dieser niedrigen Ereignisraten nahmen 46% der Männer und 22% der Frauen mit CHA ₂ DS ₂ -VASc-1 zu Studienbeginn Warfarin ein.

Im Diskussionsteil verteidigen die Autoren ihre Methoden und hinterfragen die relativ hohen Ereignisraten (2, 0%) für CHA ₂ DS ₂ -VASc-1-Patienten, die im dänischen Register aufgeführt sind. Ihre Schlussfolgerung: Das Risiko eines ischämischen Schlaganfalls bei Patienten mit Vorhofflimmern und einem CHA ₂ DS ₂ -VASc-Wert von 1 scheint niedriger zu sein als zuvor berichtet.

Begleitendes Editorial

Dr. Daniel Singer (Massachusetts General Hospital, Boston) und Michael Ezekowitz (Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania), die das begleitende Editorial verfassten, ^[5] bemerken die große Variation von Kohorte zu Kohorte bei den gemeldeten CHA ₂ DS ₂ -VASc– geschichtete Schlaganfallraten bei unbehandelten Patienten. Der Friberg-Bericht, schreiben sie, "hebt hervor, wie empfindlich solche Big Data für die Art und Weise sind, wie sie analysiert werden."

Ungeachtet der Verzerrung der Datenbankanalysen weisen Singer und Ezekowitz auch auf Probleme mit der CHA ₂ DS ₂ -VASc-Methode zur Risikobewertung hin. Obwohl dieser Score nuancierter ist als der CHA ₂ DS _2- Score, beträgt seine C-Statistik, ein Maß für den Vorhersagewert, 0, 647, ein Wert, der kaum als prädiktiv bezeichnet werden kann. (Hinweis: Eine C-Statistik von 0, 5 ist eine zufällige Chance.)

Bemerkungen

Die ursprüngliche Frage bleibt: "Doc, soll ich ein Antikoagulans nehmen oder nicht?"

Wenn es um die Behandlung von AF-Patienten mit einem Risikofaktor geht, ist es wichtig, das unbehandelte Schlaganfallrisiko zu kennen, da Antikoagulanzien mit Kosten verbunden sind - Blutungen. Wenn nur fünf von 1000 Patienten mit AF und einem CHA ₂ DS ₂ -VASc-Score von 1 einen Schlaganfall haben, wie könnte er mit einem Medikament gesenkt werden? Würde dies durch ein erhöhtes Risiko für intrakranielle Blutungen (ICH) ausgeglichen, selbst wenn es gesenkt würde?

Wir gehen davon aus, dass die absolute Risikominderung von Antikoagulanzien (möglicherweise) in allen Risikogruppen ähnlich ist. Daher hängt der Nettonutzen davon ab, wie viel Risikominderung gegen den Anstieg des Blutungsrisikos abgewogen wird.

Wann kommt diese Zahl zum Guten? Wie wir diese Kompromisse auf Patienten übertragen, hängt stark davon ab, wie wir als Ärzte über die Kompromisse denken.

Ich habe viel über dieses Problem nachgedacht. Wie jeder Mensch bin ich von der Linse voreingenommen, durch die ich das Problem sehe. Meine Linse zeigt mir mit einer Häufigkeit von etwa drei- bis viermal pro Jahr einen CHA ₂ DS ₂ -VASc-1-Patienten (oder sogar 0), der einen schweren Schlaganfall erlitten hat. Wenn Sie diese Patienten sehen (insbesondere diejenigen mit einer Punktzahl von 0), denken Sie: "Wow, das ist schlecht. Vielleicht sollten wir mehr über den Wendepunkt der Antikoagulation nachdenken."

Oder vielleicht passieren einfach einige Schlaganfälle und sind außerhalb unserer Kontrolle. Oder vielleicht sind noch andere Faktoren nicht bekannt, die das Schlaganfallrisiko bei diesen Patienten beeinflussen, beispielsweise die Morphologie des linken Vorhofanhangs. ^[6]

Expertenmeinungen

Um mehr zu erfahren, habe ich mich an Experten auf diesem Gebiet gewandt.

Dr. Suneet Mittal (Gesundheitssystem des Valley Hospital, Ridgewood, NJ) twitterte, dass entgegen der typischen kardiologischen Sichtweise nicht alle Schlaganfälle bei AF-Patienten aus den Vorhöfen stammen. Guter Punkt.

Dr. Torben Larsen (Universitätsklinikum Aalborg, Dänemark) sagte in einer E-Mail in Bezug auf das Papier von Friberg et al., Dass der "Teufel im Detail der Methodik steckt". Der Ausschluss von Patienten, die Warfarin ausgesetzt sind, führt zu einem "Konditionierungs-auf-die-Zukunft" -Selektionsbias, bei dem die "vordefinierte" nicht behandelte Patientengruppe von Natur aus ein geringeres Risiko aufweist, bemerkte er.

Dr. Gregory Lip (Universität von Birmingham, Großbritannien) verwies mich auf andere Kohorten mit höheren Risiken bei CHA ₂ DS ₂ -VASc-1-Patienten.

Auf dem ESC-Treffen 2014 präsentierte seine Gruppe (Hauptautor Dr. TF Chao [Veterans General Hospital in Taipeh, Taiwan]) eine taiwanesische Registrierungsstudie ^[7], aus der hervorgeht, dass unbehandeltes CHA ₂ DS ₂ -VASc (CHA ₂ DS ₂ -VASc-1 für Männer, CHA ₂ DS ₂ -VASc-2 für Frauen) Patienten haben jährliche Ereignisraten im Bereich von 2% bis 3% pro Jahr. Diese Ereignisraten liegen viel näher an den dänischen Daten. Im Diskussionsteil dieser abstrakten Sitzung zeigten sie eine grafische Darstellung der ICH-Rate aus den Hauptversuchen mit neuen oralen Antikoagulanzien (NOAC), die zwischen 0, 23 und 0, 50 pro Jahr liegen. Ihre Schlussfolgerung war, anders als bei Friberg und Kollegen, dass die Antikoagulation bei diesen Patienten einen Nettovorteil bietet.

Dr. Lip verwies mich auch auf eine Studie ^[8] mit 9727 AF-Patienten aus Hongkong. Im ergänzenden Material zeigen die Autoren ICH-Raten für Patienten ohne Therapie gegen Aspirin oder Warfarin. Insgesamt stellten sie fest, dass die ICH-Raten (bei HAS-BLED-1-Patienten) mit Warfarin nicht signifikant erhöht waren.

Zum ICH-Risiko bei mit Warfarin behandelten Patienten fand ich diese Analyse ^[9] der ATRIA-Kohorte im Journal der American Geriatric Society. Diese Gruppe von Forschern in Boston stellte fest, dass die ICH-Raten bis zum Alter von 80 Jahren recht stabil blieben. In ihrer Arbeit hatten Patienten unter 80 Jahren unbehandelte ICH-Raten von 0, 1% bis 0, 2% pro Jahr, während Patienten unter Warfarin Raten von 0, 3% bis 0, 4 hatten % jährlich. In diesen 80 Jahren oder älter stieg die jährliche ICH-Rate sowohl in Warfarin- als auch in Nonwarfarin-Gruppen auf etwa 0, 6%. Also ja, die ICH-Raten steigen mit der Antikoagulation, aber absolut gesehen nicht viel.

ICH-Raten bei mit Warfarin und Nicht-Warfarin behandelten Patienten

Alter Jahre)	<60 (n = 1453)	60–69 (n = 3269)	70–79 (n = 6767)	≥ 80 (n = 3818)
Ereignisraten auf Warfarin	0, 34	0, 40	0, 37	0, 76
Alter (y)	<60 (n = 2493)	60–69 (n = 2946)	70–79 (n = 5253)	≥ 80 (n = 4934)
Ereignisraten von Warfarin	0, 12	0, 07	0, 13	0, 69

Adaptiert vom Herzrhythmus 2014; 11: 1401-1408. ^[8]

Dr. Christian Ruff (Brigham und Frauenkrankenhaus, Boston, MA) betonte für mich die Vorstellung, dass nicht alle CHA ₂ DS ₂ -VASc-1-Patienten das gleiche Schlaganfallrisiko haben. "Zum Beispiel hat ein junger Patient mit milder, gut kontrollierter HTN nicht das gleiche Risiko wie ein Patient mit systolischer Herzinsuffizienz oder ein 74-jähriger mit AF."

Seine Einstellung war ähnlich wie bei Dr. Lip und Larsen: "Diese Patienten haben, obwohl sie ein allgemein geringeres Schlaganfallrisiko haben, immer noch die gleiche relative Verringerung des Antikoagulationsrisikos um 60% bis 80%. Bei Patienten mit geringem Blutungsrisiko Es ist sicherlich vernünftig, eine Antikoagulation anzubieten. Vielleicht besonders bei NOACs, bei denen das Risiko schwerer Blutungen halb so hoch ist wie das von Warfarin."

Ich habe mit Dr. Ruff über das inkrementelle Risiko einer ICH mit Antikoagulation gesprochen. Er sagte: "Meiner Meinung nach erhöht jedes Antithrombotikum (Antikoagulans oder Thrombozytenaggregationshemmer) das Risiko einer intrakraniellen Blutung. Es ist schwer zu wissen, wie hoch die absolute ICH-Rate in derselben AF-Population ist, wenn keine Antikoagulation vorliegt. Im Warfarin-gegen-Placebo In Studien gab es so wenige Patienten, dass wir keine gute Schätzung der ICH-Ausgangsrate haben. [Aber] es ist schwer zu sagen, dass Warfarin die ICH-Rate gegenüber Placebo nicht erhöht, wenn wir endgültige Beweise dafür haben, dass die NOACs die IAC-Rate senken ICH-Rate um> 50% [gegenüber Warfarin] bei ungefähr 72 000 Patienten aus klinischen Studien."

Dr. John Day (Universität von Utah, Salt Lake City) sieht die Antikoagulation bei CHA ₂ DS ₂ -VASC 1-2-Patienten anders. In einer E-Mail stellte er fest, dass die meisten Patienten mit Vorhofflimmern Kandidaten für eine Antikoagulation sind. Die "neurologische Literatur enthält jedoch zahlreiche Daten zur Antikoagulation, zu zerebralen Mikrobluten und zum langfristigen Demenzrisiko."

Sein Team veröffentlichte kürzlich einen Artikel ^[10] im Heart Rhythm Journal, in dem die Qualität des Antikoagulationsmanagements mit dem zukünftigen Demenzrisiko in Verbindung gebracht wird. Patienten mit der schlechtesten INR-Kontrolle hatten ein mehr als fünffaches Demenzrisiko. Dr. Day hatte auch Bedenken hinsichtlich schwerwiegender nichtkranieller Blutungen und wies auf die ARISTOTLE-Studie hin. ^[11]

Dr. Ethan Weiss (Universität von Kalifornien, San Francisco) wiederholte die Bedenken von Dr. Day. Dr. Weiss sagte: "Wir müssen viel mehr über die Risiken von NOACs lernen. Eine der großen Chancen der NOACs besteht darin, dass wir jetzt Medikamente mit angemessener Pharmakokinetik und ohne alle potenziellen Störfaktoren von Warfarin haben." Weiss erinnerte mich auch an das langfristige Risiko einer Antikoagulation. Junge Patienten mit CHA ₂ DS ₂ -VASc-Werten von 1-2 sind jahrzehntelang einer Antikoagulation ausgesetzt. "Eine Grundidee besteht darin, die Art und Weise, wie wir das Risiko eines Schlaganfalls oder einer Blutung melden, auf ein 10-Jahres-Risiko zu ändern (sofern dies überhaupt möglich ist), was wir jetzt für Lipide tun", fügte er hinzu.

Mein Mitnehmen

Ich begann diese Übung mit der Tendenz, dass unsere beiden Patienten (der Neurochirurg und die Tochter eines Schlaganfallopfers) eindeutig von einer Antikoagulation profitieren würden. Schlaganfall ist schrecklich und blutet weniger. Das Friberg-Papier lässt Sie darüber nachdenken, wie hoch das Schlaganfallrisiko ist, wenn diese Patienten nicht behandelt werden. Dr. Lip, Larsen und Ruff sprechen für den Nettonutzen der Antikoagulation bei diesen Patienten. Dr. Mittal, Day und Weiss äußern gegensätzliche Bedenken hinsichtlich der Risiken einer Antikoagulation, insbesondere der langfristigen Antikoagulation.

Dieses Rätsel erinnert mich an das Argument des implantierbaren Kardioverter-Defibrillators (ICD) zur Primärprävention. Das Problem ist die Risikostratifizierung. Wir wissen, dass die meisten Patienten, die wir behandeln, kein Ereignis haben werden. Denken Sie darüber nach: Selbst wenn das jährliche Schlaganfallrisiko in CHA ₂ DS ₂ -VASc-1 2% beträgt, besteht eine Wahrscheinlichkeit von 98%, dass kein Ereignis auftritt. Es wäre daher ideal zu wissen - durch biochemische Mittel, Bildgebung oder andere Sensoren -, welcher CHA ₂ DS ₂ -VASc-1-Patient von der Einnahme einer Antikoagulation profitiert.

Bis dahin müssen Ärzte Unsicherheiten akzeptieren, sie offen mit unseren Patienten besprechen und dann die Perspektive berücksichtigen, mit der jeder Patient die Vorteile und Risiken einer Behandlung interpretiert (fühlt) - oder keine Behandlung.

Der Neurochirurg und die Tochter eines Schlaganfallopfers werden wahrscheinlich verschiedene Entscheidungen treffen.

JMM