2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Als Michael Kamins den Brief seines Versicherers öffnete, war er wütend.
Sein 20-jähriger Sohn sei kürzlich zweimal mit einer bipolaren Störung ins Krankenhaus eingeliefert und vor dem Selbstmord gerettet worden, sagte er. Jetzt sagte der Versicherer, er habe sich verbessert und es sei medizinisch nicht mehr notwendig, dass der junge Mann zweimal pro Woche seinen Psychiater aufsuche. Das Unternehmen würde zwei Besuche pro Monat bezahlen.
"Es kam Dampf aus meinen Ohren", erinnerte sich Kamins und sein Gesicht wurde rot bei der Erinnerung an diesen Tag im Juni 2012. "Das ist das Leben meines Kindes!"
Sein Sohn wurde erneut selbstmörderisch und gewalttätig, was dazu führte, dass er acht Monate später wieder ins Krankenhaus eingeliefert wurde, sagte Kamins, Marketingprofessor an der State University von New York, Stony Brook. Kamins verklagt den Versicherer OptumHealth Behavioral Solutions, der seine Version der Ereignisse bestreitet und bestreitet, den jungen Mann ohne ausreichende Sorgfalt zurückgelassen zu haben.
Sieben Jahre, nachdem der Kongress ein wegweisendes Gesetz verabschiedet hat, das Diskriminierung bei der Behandlung psychisch kranker Menschen verbietet, beklagen viele Familien und ihre Befürworter, dass es hartnäckig fortbesteht, vor allem, weil die Versicherer das Gesetz auf subtile Weise untergraben und die Regierung es nicht aggressiv durchsetzt.
Das sogenannte Paritätsgesetz, mit dem die Deckung von psychischen und anderen Erkrankungen ausgeglichen werden soll, hat einen großen Beitrag zur Beseitigung offensichtlicher Unstimmigkeiten im Versicherungsschutz geleistet. Untersuchungen zeigen zum Beispiel, dass die meisten Versicherer die jährlichen Grenzwerte für die von ihnen abgedeckten Therapiebesuche gesenkt haben. Höhere Zuzahlungen und separate Selbstbehalte für die psychische Gesundheit sind weniger problematisch geworden.
Viele Versicherer haben die Behandlung jedoch weiterhin durch andere Strategien eingeschränkt, die laut Forschern, Anwälten und anderen Kritikern schwieriger zu verfolgen sind. Zu den trüberen Bereichen gehört die Überprüfung der „medizinischen Notwendigkeit“, bei der die Versicherer entscheiden, ob und in welcher Häufigkeit ein Patient eine bestimmte Behandlung benötigt.
Kamins gehört zu einer kleinen Gruppe von Menschen im ganzen Land, die Klagen einreichen, weil Paritätsgesetze des Bundes oder der Bundesstaaten verletzt wurden, als Patienten mit psychischen Erkrankungen einem strengeren Standard der „medizinischen Notwendigkeit“unterworfen wurden als Patienten mit anderen Erkrankungen.
"'Medizinische Notwendigkeit' ist das letzte Hurra der Versicherer", sagte Meiram Bendat, Kamins 'Anwalt, der die Klage beim Gericht des Staates New York einreichte.
Bendat, der im Fall Kamins einen Sammelklagestatus anstrebt und andere Paritätsklagen in New York, Illinois und Kalifornien eingereicht hat, sagte, dass Anwälte handeln, weil die Regierung dies nicht tun wird.
Die Durchsetzung von Paritätsgesetzen sei lax, sagte er, und Unternehmen würden ihre Anforderungen umgehen.
Tatsächlich haben nur eine Handvoll Staaten untersucht, ob Versicherer die Paritätsgesetze einhalten. Und in den sieben Jahren seit der Verabschiedung des Bundesgesetzes hat die US-Regierung keine einzige öffentliche Durchsetzungsmaßnahme gegen einen Versicherer oder Arbeitgeber wegen Verstoßes gegen das Gesetz ergriffen.
Heidi de Marco / KHN
Clare Krusing, eine Sprecherin der amerikanischen Krankenversicherungspläne, der wichtigsten Handelsgruppe der Branche, sagte, es sei "eine falsche Wahrnehmung", dass die Durchsetzung schwach gewesen sei. Die Versicherer arbeiten eng mit Bund und Ländern zusammen und "haben enorme Schritte unternommen, um diese Änderungen und Anforderungen auf eine Weise umzusetzen, die für Patienten erschwinglich ist."
Es sei eine Herausforderung, sicherzustellen, dass die psychische Gesundheit und andere medizinische Behandlungen genau gleichwertig sind, sagte sie.
"Ein Behandlungsplan für Diabetes oder eine chronische Herzerkrankung unterscheidet sich stark von einem Behandlungsplan für einen Patienten, der eine Behandlung für Depressionen oder eine andere psychische Erkrankung sucht", sagte sie. "Es ist keine mathematische Formel."
Henry Harbin, ehemaliger CEO von Magellan Health, einem verwalteten Unternehmen für Verhaltensmedizin, sagte jedoch, dass die Versicherer nur minimale Aufsicht ausnutzen.
"Sie können die Pflege im Mikromanagement auf fast nichts reduzieren", sagte Harbin, der auch als Direktor für psychische Gesundheit in Maryland fungierte, bevor er Berater wurde. "Die Durchsetzung in diesem Bereich ist ein Witz."
Große Erwartungen
Als es 2008 verabschiedet wurde, wurde das Bundesgesetz über die Parität der psychischen Gesundheit als eine wichtige Errungenschaft für Amerikaner mit psychischen Erkrankungen angesehen.
Obwohl einige Staaten bereits ihre eigenen Paritätsgesetze in den Büchern hatten, gab es ernsthafte Lücken in den von ihnen angebotenen Schutzmaßnahmen. Dieses Gesetz sollte die Versicherer im ganzen Land dazu zwingen, den gleichen Zugang zur Behandlung zu gewähren wie bei Krebs, Diabetes und anderen Erkrankungen.
Zu dieser Zeit nannte Senator Edward Kennedy das Gesetz "historisch" und lobte seine Kollegen dafür, dass sie "die sinnlose Diskriminierung im Krankenversicherungsschutz, die Menschen mit psychischen Erkrankungen plagt", endgültig beendet haben.
Die Durchsetzung wurde jedoch keiner Behörde zugewiesen. Stattdessen fiel es an die Ministerien für Arbeit, Gesundheit und Human Services und Treasury sowie an die staatlichen Versicherungskommissare.
Das Arbeitsministerium, das für die Überwachung der von großen Arbeitgebern angebotenen Krankenversicherungen zuständig ist, hat eine Beschwerdestelle für Verbraucher eingerichtet. Befürworter sagen jedoch, dass die meisten Verbraucher nicht wissen, dass sie neue Rechte haben, und diejenigen, die oft nicht wissen, wohin sie sich wenden sollen.
"Für den Durchschnittsbürger wird es sehr kompliziert", sagte Carol McDaid, die die Parity Implementation Coalition leitet, eine Interessenvertretung, die gegründet wurde, um sicherzustellen, dass die Paritätsgesetze ordnungsgemäß durchgesetzt wurden.
„Sie befinden sich bereits in einer [psychischen] Krise und suchen Hilfe. Sie wissen nicht, ob sie schreiben und sich bei ihrem staatlichen Versicherungsbeauftragten, dem Arbeitsministerium und dem Gesundheitsamt beschweren sollen. Es wird sehr schwierig. “
Seit 2010 hatten nur 867 der insgesamt 1, 5 Millionen Krankenversicherungsanfragen beim Arbeitsministerium mit dem Paritätsgesetz zu tun, von denen die meisten keine Beschwerden waren, sagte ein Sprecher des Ministeriums im Mai. Insgesamt wurden 140 Fälle mutmaßlicher Verstöße gegen das Paritätsgesetz festgestellt, die durch „freiwillige Einhaltung“behoben wurden, bei der der Arbeitgeber sich bereit erklärte, die Leistungen des Patienten zu bezahlen, sagte der Sprecher. Er sagte, dass die Ermittler auch darum gebeten hätten, dass die Versicherer gegebenenfalls ihre umfassenderen Policen ändern.
Unabhängig davon stellte HHS von September 2013 bis September 2014 196 mögliche Verstöße der Versicherer gegen das Paritätsgesetz fest, sagte eine Sprecherin. In jedem Fall hätten die Pläne freiwillig Änderungen vorgenommen oder der Agentur mitgeteilt, dass sie der Ansicht seien, dass ihr Plan den gesetzlichen Bestimmungen entspreche.
Keine Aktion einer Bundesbehörde führte jedoch zu einer Klage, Geldstrafe oder öffentlichen Bekanntmachung.
"Unser Problem ist, dass diese Untersuchungen alle geheim gehalten werden", sagte McDaid. Das bedeutet, dass die Entscheidungen keinen Einfluss darauf haben, was andere Arbeitgeber oder Versicherer tun, und die Verbraucher nicht lernen, worauf sie achten müssen, sagte sie.
Der frühere Kongressabgeordnete Patrick Kennedy, einer der Verfasser des Paritätsgesetzes, sagte, das Timing sei teilweise für die spärliche Durchsetzungsbilanz der Regierung verantwortlich.
"Die Parität wurde auf den Weg gebracht, bis die Obama-Regierung den Affordable Care Act auf den Weg bringen konnte", sagte er. Es dauerte fünf Jahre, bis die Regierung endgültige Regeln herausgab, in denen genau erklärt wurde, was die Versicherer tun mussten, um die Vorschriften einzuhalten.
Die Durchsetzung von Gesetzen gegen Versicherungsunternehmen sei ebenfalls ein heikles Unterfangen.
"Versicherungsunternehmen waren Teil der Koalition, die dazu beigetragen hat, den ACA zum Leben zu erwecken, und die Verwaltung ist sehr dankbar", sagte er. "Politisch ist es eine Herausforderung, denjenigen auf die Zehen zu treten, die sie zum Tanz gebracht haben."
In der Zwischenzeit deutet die Forschung auf einige anhaltende Ungleichheiten bei der Abdeckung hin.
Daten zu Gesundheitsplänen im Jahr 2010, dem ersten Jahr der Umsetzung des nationalen Paritätsgesetzes, ergaben, dass Versicherer die psychische Gesundheitsbehandlung häufig strenger überprüften als andere Behandlungen. Zum Beispiel erforderten sie häufiger eine „Vorautorisierung“für Arztbesuche oder ließen Patienten auf einer Pflegeebene „zuerst scheitern“, bevor sie die Genehmigung für eine andere erhielten.
Eine diesjährige Studie der Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health ergab, dass ein Viertel der an zwei staatlichen Obamacare-Börsen verkauften Pläne auf verschiedene Weise gegen das Paritätsgesetz des Bundes zu verstoßen schien, einschließlich der Forderung nach einer höheren Kostenteilung für die psychische Gesundheit. Die Staaten, eine große und eine kleine, wurden nicht benannt.
In einer Umfrage der National Alliance on Mental Illness, einer Interessenvertretung für psychisch kranke Menschen und ihre Familien, aus dem Jahr 2015 gaben Patienten an, dass ihnen die Zahlung verweigert wurde, da die Behandlung für die psychische Gesundheit doppelt so häufig als „medizinisch nicht notwendig“angesehen wurde wie für andere Erkrankungen.
Ohne eine starke Durchsetzung durch die Regierung sagen Patienten und Familien, dass sie sich selbst überlassen sind.
Der Nachweis, dass ein Versicherer gegen Paritätsregeln verstoßen hat, erfordert jedoch eine detaillierte Analyse der psychischen Gesundheit und des medizinischen Nutzens eines Plans. Und obwohl das Gesetz vorschreibt, dass Versicherer diese Dokumente offenlegen, sagen Kritiker, dass sie diese häufig nicht einhalten.
Die Parity Implementation Coalition in Washington, DC, hat Hunderte von Verbraucherbeschwerden bei ihrer Hotline erhalten, aber McDaid sagte, dass praktisch keiner der Gesundheitspläne bereit war, die erforderlichen Dokumente zu veröffentlichen, um nachzuweisen, dass ein Paritätsverstoß vorliegt, sagte sie.
Krusing vom Versicherungsverband bestand darauf, dass Patienten und Leistungserbringer Unterlagen zur Verfügung gestellt werden. "Pläne verpflichten sich, transparent über ihre Deckungsentscheidungen zu sein", sagte sie. Entscheidungen, die Behandlung zu verweigern, basieren darauf, sicherzustellen, dass die Patienten auf der Grundlage der besten medizinischen Beweise versorgt werden.
"Wir befinden uns immer noch an einem Punkt im Gesundheitssystem, an dem die Patienten in der Art der Versorgung, die sie erhalten, sehr unterschiedlich sind", sagte sie. "Oft sehen wir Tests und Verfahren, die kostspielig und unnötig für die Art der Pflege sind, die sie suchen, oder sogar helfen oder ihrem Zustand zugute kommen."
Die Bundesregierung erwägt, die Offenlegungsvorschriften für Versicherer zu verschärfen. In der Zwischenzeit wenden sich einige Verbraucher, darunter auch die Familie Kamins, an die Gerichte.
Debatte darüber, was "medizinisch notwendig" ist
Kamins 'Sohn war laut seinem Vater, der seine Vollmacht besitzt, immer ein Star gewesen und hatte darum gebeten, den Vornamen des jungen Mannes aus Datenschutzgründen zurückzuhalten.
Als Junge war er ein ruhiger, aber schlagfertiger Witzbold, der 2010 in seiner Highschool-Klasse den fünften Platz belegte, sagte Kamins.
Ein paar Monate nachdem er ein Ivy League College besucht hatte, wurde er jedoch von Depressionen überwältigt, sagte sein Vater. Seine Noten rutschten ab. Er begann mit Drogen zu experimentieren. Dann, im Frühjahr 2011, versuchte er laut Kamins und der Klage, sich umzubringen.
Seine Eltern brachten ihn nach Los Angeles, wo die Familie lebt, während Kamins nach New York pendelt. Die Familie ist durch Kamins 'Job versichert.
Kamins sagte jedoch, dass OptumHealth Behavioral Solutions die stationäre Versorgung nicht abdecken würde, bevor sein Sohn ein ambulantes Programm ausprobiert hatte, das sich auf Drogenabhängigkeit konzentrierte.
Dies war der erste von mehreren Verstößen gegen das Paritätsgesetz, wie aus Kamins 'Klage hervorgeht, in der eine Änderung der Optum-Politik und die Erstattung verweigerter Leistungen zuzüglich Anwaltskosten angestrebt wird. Optum, eine Tochtergesellschaft der UnitedHealth Group, forderte den jungen Mann auf, bei einer niedrigeren Versorgungsebene „zuerst zu scheitern“, bevor er für eine teurere stationäre Behandlung bezahlt, und stellte damit ein illegales Hindernis für die psychische Gesundheitsbehandlung dar, so die Klage.
„Stellen Sie sich vor, jemand geht in ein Krankenhaus und erfährt, dass Sie sich während eines Herzinfarkts nicht einer Operation am offenen Herzen unterziehen können, weil Sie Aspirin oder Nitroglycerin noch nicht ausprobiert haben. Das ist die Absurdität davon “, sagte Bendat, Kamins 'Anwalt. "Es ist nur eine Möglichkeit, ein höheres Maß an Pflege zu verhindern, das wir im nicht-psychiatrischen Kontext niemals tolerieren würden."
Nach dem Suchtprogramm bezahlte Optum dafür, dass der junge Mann einige Male pro Woche einen Psychiater aufsuchte. Sein Vater sagte, er zeige Anzeichen von Besserung und scheine auf dem richtigen Weg zu sein, im Osten zur Schule zurückzukehren.
Aber im Juni 2012 - vier Monate nachdem der junge Mann während einer manischen Episode ins Krankenhaus eingeliefert worden war - kam der Brief des Versicherers, in dem er sagte, es sei nicht mehr „medizinisch notwendig“, seinen Psychiater so häufig aufzusuchen.
In diesem Herbst, so behauptet der Anzug, versuchte Kamins 'Sohn, in seine Ivy League-Schule zurückzukehren. Er fand einen Psychiater und begann zweimal im Monat zu gehen, wie es ihm in dem Brief gestattet worden war, sagte Bendat. Kamins sagte, er habe seine Pensionskasse in Anspruch genommen, um zusätzliche Besuche zu bezahlen, aber sein Sohn sei nach unten gewunden.
In Gerichtsdokumenten behauptet Optum, dass Kamins 'Sohn tatsächlich zu häufigeren Besuchen bei einem neuen Anbieter für psychische Gesundheit berechtigt war, was darauf hindeutet, dass die Beschränkung der Besuche nur für den Psychiater galt, den er in Kalifornien gesehen hatte. Der Versicherer macht geltend, sein späterer Krankenhausaufenthalt im Februar habe nichts mit Einschränkungen bei Besuchen in Kalifornien zu tun.
In einer schriftlichen Erklärung sagten Optum-Beamte, dass sie „die psychischen Gesundheitsbedürfnisse jedes unserer Mitglieder sehr ernst nehmen und wir uns dafür einsetzen, dass sie eine Pflege erhalten, die sich als am effektivsten erwiesen hat, um Menschen dabei zu helfen, mentale und emotionale Probleme zu überwinden und besser mit ihnen zu leben Herausforderungen. “
Kamins sagte, das sei nicht seine Erfahrung.
„Die Ironie bei all dem ist, dass Optum mit Zähnen und Nägeln kämpft, um die Pflege meines Sohnes zu verteilen. Aber hätten sie ihm im Voraus erlaubt, die Pflege zu bekommen, die er brauchte, wäre er möglicherweise nicht wieder im Krankenhaus gelandet, für das sie bezahlen mussten “, sagte er.
Kamins 'Sohn kehrte im Herbst 2013 ans College zurück. Im nächsten Jahr schloss der Arbeitgeber seines Vaters einen Vertrag mit einem neuen Versicherer ab, der laut Kamins dem jungen Mann einen besseren Zugang zur Pflege ermöglichte und ihm bei der Stabilisierung half.
Der 23-jährige soll nächstes Jahr seinen Abschluss machen.
Diese KHN-Geschichte lief auch in Vox. Es kann kostenlos erneut veröffentlicht werden (Details).
| @ JennyAGold
