Wann Sollte Eine Reduzierung Der Apixaban-Dosis Bei AF Vermieden Werden? ARISTOTLE Insights

2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-08-25 04:56

DURHAM, NC - Eine Sekundäranalyse der ARISTOTLE-Studie unterstützt die Verwendung der Standarddosis von 5 mg Apixaban (Eliquis, Bristol-Myers Squibb) zweimal täglich bei Patienten mit Vorhofflimmern (AF), die nur eines der Kriterien zur Dosisreduktion erfüllen zitiert in der Studie und Packungsbeilage ^[1].

Patienten mit einem der drei Kriterien zur Dosisreduktion - Alter> 80 Jahre, Körpergewicht <60 kg oder Serumkreatinin> 1, 5 mg / dl - hatten während der Nachsorge ein höheres Risiko für Blutungen und thromboembolische Ereignisse als Patienten ohne Kriterien.

Selbst bei extremem Alter, geringerem Körpergewicht und Nierenfunktionsstörungen war das Risiko schwerer Blutungen mit 5 mg Apixaban zweimal täglich wesentlich geringer als mit dem Vergleichsprarfarin Warfarin.

"Die Patienten sollten mit den untersuchten wirksamen Dosen behandelt werden, da die Verwendung der reduzierten Dosis von 2, 5 mg Apixaban zweimal täglich in dieser Population zu vermeidbaren Schlaganfällen führen kann", so Dr. John H. Alexander (Duke Clinical Research Institute, Duke Health, Durham, USA). NC) und Kollegen schreiben in die Analyse, die online am 27. Juli 2016 in JAMA Cardiology veröffentlicht wurde.

Ein begleitendes Editorial von Dr. Jeffrey Weitz und John Eikelboom (McMaster University, Hamilton, ON) weist darauf hin, dass weniger als 5% der 18.201 Studienteilnehmer die Dosisreduktionskriterien für 2, 5 mg zweimal täglich Apixaban erfüllten, mindestens jedoch 25% von Patienten verwenden derzeit Apixaban in niedrigerer Dosis, was wahrscheinlich auf die Angst vor Blutungen zurückzuführen ist ^[2].

Die Dosisreduktionskriterien für ARISTOTLE wurden ausgewählt, da sie insbesondere in Kombination eine erhöhte Apixaban-Exposition vorhersagen, aber auch das Blutungs- und Schlaganfallrisiko vorhersagen.

Weitz und Eikelboom schreiben, dass "Bildung dringend erforderlich ist, um die neuen Erkenntnisse in die Praxis umzusetzen", da das Risiko eines Schlaganfalls bei unangemessener Anwendung von Apixaban mit niedrigerer Dosis besteht.

"Zusätzliche Informationen können aus Registern oder Schadensdatenbanken stammen, aber bis mehr bekannt ist, sollte die 2, 5-mg-Dosis zweimal täglich nur für Patienten mit Vorhofflimmern mit mindestens zwei der drei Kriterien zur Dosisreduktion verschrieben werden", heißt es.

Dr. Gregory Piazza (Brigham und Frauenkrankenhaus, Harvard Medical School, Boston, MA), der nicht an der Studie beteiligt war, erklärte gegenüber Medscape gegenüber Heart Wire, dass "eine Änderung dieser Praxis der unangemessenen Dosisreduktion von Apixaban wahrscheinlich eine umfassende Ausbildung erfordert Kampagne zur Hervorhebung der Kriterien für klinische Studien zur Dosisreduktion."

Er fügte hinzu: "Darüber hinaus ist die wahrgenommene erhöhte Sicherheit der niedrigeren Dosis möglicherweise nicht so erheblich, wie viele Kliniker glauben, und die mit der niedrigeren Dosis erwartete Abnahme der Schlaganfallprävention kann viel größer sein als vermutet."

Kriterium zur Reduzierung der Einzeldosis

Die vorliegende Analyse schloss Patienten mit zwei oder drei Dosisreduktionskriterien aus und konzentrierte sich auf 3966 Patienten mit einem Dosisreduktionskriterium und 13.356 ohne Dosisreduktionskriterien, denen alle zweimal täglich 5 mg Apixaban oder Warfarin verabreicht wurden.

Patienten mit einem Dosisreduktionskriterium hatten höhere Raten unerwünschter Ergebnisse als Patienten ohne Dosisreduktionskriterien.

Hazard Ratio (HR) für Patienten mit einem Dosisreduktionskriterium vs

Ergebnis	HR (95% CI)
Schlaganfall oder systemische Embolie	1, 47 (1, 20–1, 81)
Ischämischer Schlaganfall	1, 54 (1, 21–1, 96)
Starke Blutung	1, 89 (1, 62–2, 20)
Intrakranielle Blutung	1, 72 (1, 23–2, 39)
Tod aller Ursachen	2, 01 (1, 78-2, 28)
Herz-Kreislauf-Tod	1, 88 (1, 58–2, 23)

Trotzdem unterschieden sich die Vorteile von Apixaban gegenüber Warfarin nicht aufgrund des Vorhandenseins eines Dosisreduktionskriteriums (P-Werte für die Wechselwirkung waren für jedes Ergebnis nicht signifikant).

Insbesondere betrug die jährliche Rate schwerer Blutungen mit Apixaban und Warfarin 3, 24% und 4, 79% (HR 0, 68; 95% CI 0, 53–0, 87) bei Patienten mit einem Dosisreduktionskriterium und 1, 77% und 2, 46% (HR 0, 72, 95% CI 0, 60) –0, 86) bei Patienten ohne Dosisreduktionskriterien (Wechselwirkung P = 0, 71).

Blick über Apixaban hinaus

"Diese Daten senden eine starke Botschaft an die Ärzte, dass Apixaban und die anderen direkten oralen Antikoagulanzien (DOACs) in der richtigen Dosis für den einzelnen Patienten verabreicht werden müssen", sagte Piazza.

Er stellte fest, dass eine kürzlich von seiner Gruppe durchgeführte Studie ^[3] zeigte, dass nur 43% der Patienten, denen eine dosisreduzierte DOAC verschrieben wurde, die Kriterien für eine Dosisreduktion gemäß den Empfehlungen des Herstellers erfüllten.

Alexander und Kollegen weisen darauf hin, dass in den Studien RE-LY und ENGAGE AF-TIMI 48 die niedrigere Dosis von Dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim) und Edoxaban (Savaysa, Daiichi-Sankyo) zu weniger Blutungen, aber zu höheren Blutungsraten führte Schlaganfall oder systemische Embolie als die höhere Dosis der Antikoagulanzien. In der letztgenannten Studie wurde mit niedrig dosiertem Edoxaban im Vergleich zu Warfarin ein Anstieg des ischämischen Schlaganfalls um 41% festgestellt.

Sie stellen fest, dass Blutuntersuchungen zur Überwachung des Antikoagulationsniveaus mit Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban (Xarelto, Jannsen Pharmaceuticals) und Edoxaban existieren, jedoch nicht allgemein verfügbar sind.

"Qualitätsverbesserungsprogramme für Patienten mit Vorhofflimmern sollten systematische Ansätze beinhalten, um sicherzustellen, dass Patienten mit Vorhofflimmern nicht nur ein orales Antikoagulans einnehmen, sondern auch die richtige Dosis auf der Grundlage der verfügbaren Erkenntnisse aus klinischen Studien erhalten", schreiben Alexander und Kollegen.

Die Studie wurde von Bristol-Myers Squibb und Pfizer unterstützt. Alexander berichtet, dass er institutionelle Forschungsstipendien von Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, CSL Behring, Pfizer, Tenax Therapeutics und Regado Biosciences sowie Beratungsgebühren von Bayer, Bristol-Myers Squibb, CSL Behring, Daiichi Sankyo, GlaxoSmithKline, Janssen, Pfizer, Portola erhalten hat und Somahlution. Angaben für die Mitautoren sind im Artikel aufgeführt. Weitz berichtet, dass er den kanadischen Forschungslehrstuhl für Thrombose und den JF-Senf-Lehrstuhl für Herz-Kreislauf-Forschung der JF-Senf-Stiftung innehat und als Berater für und Erhalt von Honoraren von Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Daiichi-Sankyo und Ionis Pharmaceuticals fungierte. Janssen Pharmaceuticals, Merck und Portola. Eikelboom berichtet, dass er Honorare von Eli Lilly und Honorare erhalten und Unterstützung von AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Daiichi-Sankyo, GlaxoSmithKline, Janssen und Sanofi erhalten hat. Dr. Piazza berichtet über keine relevanten finanziellen Beziehungen.

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