2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Die kürzlich überarbeitete klinische Praxisrichtlinie der American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) für Knie-Arthrose (OA) ist bereits zu einem kontroversen Thema geworden.
Die wichtigste Änderung gegenüber der Leitlinie für die klinische Praxis von 2008 ist eine starke Empfehlung gegen die Verwendung von intraartikulärer Hyaluronsäure (HA-Viskosupplementation) bei symptomatischer Knie-OA. Die überarbeitete Richtlinie empfiehlt auch die Verwendung von Akupunktur, die Verwendung von Glucosamin und Chondroitinsulfat sowie die Arthroskopie mit Lavage für die primäre Knie-OA. Die Richtlinie reduzierte auch die maximale Dosierung für Paracetamol von 4000 auf 3000 mg / Tag, wobei zu beachten ist, dass die Verwendung von Paracetamol, Opioiden oder Schmerzpflastern nicht empfohlen wird, da der Nachweis der Wirksamkeit nicht schlüssig ist.
"Vierzehn Studien untersuchten intraartikuläre [HA] -Injektionen", sagte David S. Jevsevar, MD, MBA, Vorsitzender des AAOS-Ausschusses für evidenzbasierte Qualität und Wert, der die Entwicklung von Leitlinien für die klinische Praxis überwacht. "Obwohl einige Einzelstudien statistisch signifikante Behandlungseffekte ergaben, erfüllten die Beweise in einer Metaanalyse nicht die klinisch wichtigen Mindestverbesserungsschwellen."
Dr. Jevsevar, ein Orthopäde, sagte gegenüber Medscape Medical News, dass es möglicherweise eine Untergruppe von Respondern gibt, denen intraartikuläre HA helfen würde, diese Untergruppe jedoch nicht identifiziert wurde. "Es war Sache der Hersteller, die Untergruppe der Responder zu identifizieren, und das haben sie nicht getan. Die Industrie scheint mehr daran interessiert zu sein, untereinander um Marktanteile zu kämpfen, als zu beweisen, dass dieser Ansatz auch bei einer Untergruppe von Patienten funktioniert. Sie haben es getan." Studien zum Produktvergleich, aber keine Studien, die zeigen, dass die Viskositätsergänzung tatsächlich funktioniert, selbst in einer Untergruppe ", sagte er.
Dr. Jevsevar stellte fest, dass derzeit veröffentlichte Studien trotz der Publikationsverzerrung, die in mehreren systematischen Übersichten zur Viskositätsergänzung berichtet wurde, keine klinisch wirksame Reaktion zeigen.
"Einige Peer-Reviewer kritisierten diesen Befund, insbesondere angesichts der wichtigen Auswirkungen auf die klinische Praxis", schreibt Dr. Jevsevar in einem begleitenden Leitartikel. "Viele hoben frühere systematische Überprüfungen hervor, die die Verwendung von HA unterstützen. Diese Überprüfungen wurden analysiert und wiesen mehrere Mängel auf. Die meisten behandelten die Probleme der Publikationsverzerrung, der Heterogenität zwischen den Studien und der klinischen Bedeutung bei der Bestimmung der endgültigen Empfehlungen nicht."
Die AAOS-Richtlinien empfehlen nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAIDs) oder Tramadol für Patienten mit symptomatischer OA des Knies, konnten jedoch aufgrund nicht eindeutiger Beweise "nicht für oder gegen die Verwendung von Paracetamol, Opioiden oder Schmerzpflastern empfehlen". (Von den 15 von der AAOS-Arbeitsgruppe angesprochenen Bereichen wurden 7 als nicht schlüssig für oder gegen die in Betracht gezogene spezifische Behandlung eingestuft.)
"Ich würde den AAOS-Aussagen zu Paracetamol nicht zustimmen", sagte Dr. Roy Altman gegenüber Medscape Medical News. "Die [Richtlinien des American College of Radiology, zu denen auch Paracetamol gehört] bleiben unverändert und wurden 2012 überprüft. Es gibt einige Fragen zum AAOS-Prozess bei der Ausarbeitung dieser Empfehlungen. Mein Problem ist, dass, wenn Richtlinien weiterhin besagen, dass die Literatur dies nicht unterstützt Mit den meisten Medikamenten, womit werden wir unsere Patienten behandeln? Placebos?"
"Nach meiner eigenen Erfahrung, die eine Reihe von Paracetamol-Studien umfasst, benötigen Sie mindestens 4 g / Tag, um bei alleiniger Anwendung von Paracetamol eine bescheidene Wirkung bei Arthrose zu erzielen. Die niedrigeren Dosen von 3 g / Tag sind bei alleiniger Anwendung wahrscheinlich nicht wirksam Keine der veröffentlichten Studien befasst sich mit der Kombinationstherapie mit Paracetamol, wie das Medikament in der Praxis angewendet wird. Paracetamol in Kombination mit Tramadol ist wirksamer als Tramadol allein ", sagte Dr. Altman, emeritierter Professor der Abteilung für Rheumatologie. Universität von California, Los Angeles.
Dr. Jevsevar antwortete: "Wenn im Knie OA-Paracetamol häufiger in Kombination als allein angewendet wird, müssen diese Studien durchgeführt werden, und dies war nicht der Fall. Wir haben Paracetamol als alleinige Behandlung für OA im Knie bewertet. Es gab tatsächlich nur eine gut durchgeführte Studie zu diesem Thema, und sie zeigte, dass Paracetamol (4 g) nicht funktionierte. Der Grund, warum wir Paracetamol überhaupt in der Richtlinie belassen haben, ist, dass es kostengünstig ist und möglicherweise eine Lücke füllt. Ich glaube nicht, dass es so wirksam ist wie NSAIDs oder wie intraartikuläre Kortikosteroid-Injektionen, aber für diejenigen Patienten, die sich von allem anderen abheben, kann es einen kleinen Nutzen bringen."
Weitere wichtige Empfehlungen in der Leitlinie sind: "Patienten, die nur Symptome von Arthrose und keine anderen Probleme wie lose Körper oder Meniskusrisse aufweisen, sollten nicht mit arthroskopischer Lavage behandelt werden. Patienten mit einem Body Mass Index (oder BMI) von mehr als 25 sollten mindestens fünf Prozent ihres Körpergewichts verlieren. Patienten sollten ihre Teilnahme an Aerobic-Übungen mit geringen Auswirkungen beginnen oder verstärken."
Dr. Jevsevar und Dr. Altman äußerten sich beide besorgt darüber, dass Versicherungsunternehmen und andere Drittzahler die AAOS-Richtlinien verwenden werden, um die Deckung zu verweigern.
"Obwohl wir in den Richtlinien sagen, dass wir nicht möchten, dass die Richtlinien für deckungsbasierte Bestimmungen verwendet werden, befürchten wir, dass die Zahler dies tun. Alles, was die Richtlinien für die klinische Praxis tun sollen, ist, Ihnen die besten Informationen zu liefern, die existiert heute ", sagte Dr. Jevsevar.
"Es sollte betont werden, dass praktisch alle Richtlinien besagen, dass die Praxis der Medizin den einzelnen Patienten einbezieht und dass Richtlinien für den Arzt Vorschläge sind. Das Problem besteht darin, dass Drittzahler beschließen, die Richtlinien zu verwenden, um grundsätzlich wirtschaftliche Entscheidungen zu rechtfertigen. Dies kann zu zeitaufwändigen Einsprüchen des Arztes führen und möglicherweise umfangreiche kostspielige Unterlagen erfordern ", sagte Dr. Altman.
Dr. Jevsevar schloss: "Evidenzbasierte Medizin ist das Urteil des Arztes, die Werte des Patienten und die Evidenz. Keiner von diesen übertrumpft die anderen."
Dr. Jevsevar gab bekannt, finanzielle Unterstützung von Medacta USA und Omni Life Sciences erhalten zu haben. Dr. Altman hat keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.
"Behandlung von Arthrose des Knies." AAOS. Richtlinien Volltext, Redaktioneller Volltext
