2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Forscher, die untersuchen, wie Versicherer die Arzneimittelpreise kategorisieren, sagen, dass einige Zahler eine Praxis anwenden, die als "nachteilige Einstufung" bezeichnet wird, um teure Patienten davon abzuhalten, sich in ihre Pläne einzuschreiben.
Douglas Jacobs, ScB, und Benjamin Sommers, MD, PhD, vom Ministerium für Gesundheitspolitik und -management der Harvard School of Public Health in Boston, Massachusetts, untersuchten 48 Pläne in 12 Bundesstaaten, die den Bundesmarkt nutzen. Ihre Ergebnisse wurden in der Ausgabe vom 29. Januar des New England Journal of Medicine veröffentlicht.
In der Studie wurde eine formelle Beschwerde zitiert, die im Mai 2014 beim US-Gesundheitsministerium eingereicht wurde. Einige Versicherer in Florida, die Pläne über die neue Bundesbörse anboten, hatten ihre Arzneimittelformeln so strukturiert, dass Menschen mit HIV von der Wahl ihrer Pläne abgehalten wurden. Die in der Beschwerde genannten Versicherer haben alle HIV-Medikamente, einschließlich Generika, in die Kategorie mit den höchsten Kosten für Patienten eingestuft.
In der Vergangenheit haben Versicherer die obersten Ebenen verwendet, um Patienten in Richtung der generischen oder bevorzugten Markenmedikamente in den unteren Ebenen zu lenken. Wenn jedoch alle Arzneimittel in der höchsten Kostenklasse liegen, haben Patienten mit HIV höhere Kosten, unabhängig davon, welches Medikament sie einnehmen, stellte die Beschwerde fest.
Ein Viertel der Pläne verwendete Adverse Tiering
In der Harvard-Studie fanden die Forscher in 12 der 48 von ihnen untersuchten Pläne Hinweise auf eine nachteilige Einstufung.
Sie analysierten die Kosten für Patienten für Nucleosid-Reverse-Transkriptase-Inhibitoren, die eine der am häufigsten verschriebenen Wirkstoffklassen für HIV sind. Sie haben HIV untersucht, weil es eine lebenslange Behandlung erfordert und einige der höchsten Kosten verursacht.
Die Autoren definierten eine nachteilige Einstufung als Platzierung aller Nukleosid-Reverse-Transkriptase-Inhibitoren in Stufen mit einem Mitversicherungs- oder Zuzahlungsgrad von mindestens 30%.
Diejenigen in den nachteiligen Tiering-Plänen hatten die jährlichen Kosten pro Medikament dreimal so hoch wie die der Teilnehmer an nicht-nachteiligen Tiering-Plänen (4892 USD gegenüber 1615 USD) und zahlten durchschnittlich 3000 USD mehr pro Jahr, stellten die Autoren fest.
Dan Mendelson, Vorstandsvorsitzender von Avalere Health, einem Beratungsunternehmen in Washington, DC, das Daten für Stakeholder, einschließlich Anbieter und Zahler, analysiert, sagte gegenüber Medscape Medical News, dass Versicherungsunternehmen das tun, was sie tun müssen, um zu überleben, und es ist das System das muss sich ändern.
Pharmaceutical Research und Manufacturers of America beauftragten Avalere, die Kostenbeteiligung und die Platzierung der Formeln in 123 Austauschplänen im Jahr 2014 zu vergleichen.
Sie stellten fest, dass die meisten Pläne in den Krankenversicherungsbörsen eine erhebliche Belastung für Menschen mit schweren Krankheiten darstellen, da für alle zur Behandlung bestimmter Erkrankungen verwendeten Arzneimittel eine hohe Kostenteilung erforderlich ist.
"Das Gesetz über erschwingliche Pflege, so wichtig es auch für die Deckung von Personen ist, die keine Versicherung haben, hat einen Anreiz für Pläne zur Vermeidung von Hochrisikopatienten geschaffen", sagte Mendelson. "Diese Anreize sind auf die Tatsache zurückzuführen, dass die gesetzlich festgelegte Risikoanpassung nicht ausreicht, um teure Patienten zu kompensieren. Wir leben in einer Welt, in der es für einen Gesundheitsplan wirtschaftlich nicht machbar ist, die kranksten Patienten in ihr Reich einzuladen Es ist ihnen nicht möglich, das zu tun und wettbewerbsfähig zu bleiben."
Er sagte, zwei Kräfte arbeiten gegeneinander: Die Leute suchen online nach günstigen Prämien, und die Zahler müssen ihnen den Wettbewerb anbieten, aber wenn die Risikoanpassung das Risiko nicht kompensiert, können die Versicherer nicht konkurrieren und das Programm wird nicht ausgeglichen das Spielfeld, sagte er.
Der Übergang zu einem gerechteren System werde nur dann erfolgen, wenn sich die Art und Weise, wie das Risiko von der Regierung konzipiert und kompensiert wird, wirklich ändert, sagte er. "Wir müssen ein Anreizsystem einrichten, in dem Pläne Geld verdienen, indem sie Hochrisikopatienten anziehen, und das ist einfach nicht so."
Vollständige Informationen zu Interessenkonflikten finden Sie auf der Website des Journals. Beide Autoren berichten von unbezahlten Praktika im US-Gesundheitsministerium. Ihre Ansichten entsprechen nicht denen der Abteilung. Mendelson hat keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.
N Engl J Med. 2015; 399-402. Voller Text
