2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-05-21 04:40
Eine kombinierte Intervention von Patienten und Anbietern, die sowohl medizinische als auch verhaltensbezogene Behandlungsansätze umfasst, verbesserte die selbstberichtete körperliche Funktion bei Patienten mit Hüft- und Knie-Arthrose (OA) sowie die körperliche Aktivität gemäß den Ergebnissen einer veröffentlichten randomisierten kontrollierten Studie online 22. Dezember in den Annalen der Inneren Medizin.
"Ich denke, eine Botschaft dieser Studie in Kombination mit früheren Studien zu diesem Thema ist, dass Patienten von Lebensstilinterventionen für OA (z. B. körperliche Aktivität, Gewichtsmanagement) profitieren", so Dr. Kelli D. Allen, Forschungsprofessorin für Medizin und stellvertretender Direktor des Zentrums für Gesundheitsforschung in der Grundversorgung des Durham VA Medical Center gegenüber Medscape Medical News.
"In vielen Gemeinden gibt es Programme, und viele Patienten könnten davon profitieren, wenn sie auf diese bestehenden Programme verwiesen oder zu diesen geführt werden", sagte sie.
Patienten in der Interventionsgruppe nahmen die empfohlenen Behandlungen wahrscheinlich nicht häufiger vor als Patienten in der Kontrollgruppe "übliche Pflege", berichten die Forscher. Ärzte in der Interventionsgruppe überwiesen jedoch signifikant häufiger Patienten für die empfohlenen OA-Behandlungen als Ärzte in der Kontrollgruppe.
Die Kombination von klinischen und Verhaltensinterventionen zur Behandlung von OA an Hüfte und Knie ist Standard, wird jedoch häufig nicht durchgeführt, erklären Dr. Allen und Kollegen.
Um zu untersuchen, ob eine Intervention mit geringer Intensität bei Patienten und Leistungserbringern dies ändern und zu besseren OA-Ergebnissen führen könnte, hat die Gruppe von Dr. Allen 300 Patienten und Leistungserbringer des VA Medical Center in einem Cluster von 30 VA-Ambulanzen nach dem Zufallsprinzip entweder einer Interventionsgruppe plus der üblichen Versorgung zugeordnet (n = 151) oder übliche Pflege allein (n = 149). Zu den Kriterien für die Patientenberechtigung gehörten radiologische Hüft- oder Knie-OA oder beides; Gelenkschmerzen, Schmerzen, Steifheit oder Schwellung an den meisten Tagen des letzten Monats oder bei denen der Patient an den meisten Tagen Schmerzmittel verwendet hat; Übergewicht (Body Mass Index ≥ 25 kg / m 2); und geringe aktuelle körperliche Aktivität. Die 30 an der Studie teilnehmenden Ärzte waren PCPs (Primary Care Provider) im Ambulatory Care Service des Durham VA Medical Center.
Während der Basisuntersuchungen sammelte das Studienteam Informationen, die zur Vervollständigung eines Behandlungsalgorithmus für jeden Patienten erforderlich waren. Anschließend übermittelten sie den teilnehmenden PCPs patientenspezifische Empfehlungen über die elektronische Patientenakte als Fortschrittsanzeige, für die 1 Woche vor dem ersten Routinebesuch des Patienten eine elektronische Signatur erforderlich ist. Mögliche Überweisungsempfehlungen waren Physiotherapie, Beurteilung der Kniestütze, MOVE! (das Gewichtsmanagementprogramm des VA-Systems, das Beratung zu körperlicher Aktivität umfasst), Überweisung oder Durchführung einer intraartikulären Injektion, Empfehlung eines topischen nichtsteroidalen entzündungshemmenden Arzneimittels oder Capsaicins, Zugabe eines gastroprotektiven Mittels oder Absetzen eines nichtsteroidalen entzündungshemmenden Arzneimittels, Diskussion von ein mögliches neues oder alternatives Schmerzmittel und eine orthopädische Bewertung für den Gelenkersatz.
Patienten, die zufällig der 12-monatigen Interventionsgruppe zugeordnet wurden, erhielten eine Beratung, die sich auf körperliche Aktivität, Gewichtsmanagement und kognitives Verhaltensschmerzmanagement konzentrierte. Berater mit OA-Training und Verhaltensänderung riefen jeden Teilnehmer in den ersten 6 Monaten zweimal im Monat und in den letzten 6 Monaten monatlich an, wobei sie motivierende Interviewstrategien verwendeten und die Zielsetzung und Aktionsplanung betonten. Die Patienten erhielten außerdem schriftliche Schulungsunterlagen, ein OA-Übungsvideo und eine Audio-CD zum Entspannungstraining.
Die Ergebnisse wurden zu Studienbeginn und nach 12 Monaten persönlich und nach 6 Monaten telefonisch bewertet. Die Teilnehmer erhielten 25 USD für persönliche Interviews und 10 USD für Telefoninterviews.
Das primäre Ergebnismaß war der Gesamtwert des Osteoarthritis-Index (WOMAC) der Universitäten von Western Ontario und McMaster. Sekundäre Ergebnisse waren die WOMAC-Subskalen für Schmerzen und Funktionen, die Short Physical Performance Battery und der Patient Health Questionnaire-8 für Depressionen. Selbst gemeldete körperliche Aktivität wurde anhand des Community Health Activities Model Program für Senioren bewertet.
Die Probengröße von 300 Patienten wurde mit Strom versorgt, um eine moderate Änderung von etwa 0, 30 für die mittleren Gesamt-WOMAC-Werte zwischen den Gruppen festzustellen. Die Autoren schreiben, dass dies zu einem Unterschied von 4, 2 Punkten führt, was einer Verbesserung von etwa 11% gegenüber dem erwarteten mittleren Ausgangswert entspricht. Die mittleren WOMAC-Werte zu Studienbeginn betrugen 48, 9 in der Interventionsgruppe und 47, 8 in der üblichen Pflegegruppe.
4, 1-Punkte-Unterschied im gesamten WOMAC-Score nach 12 Monaten
Nach 12 Monaten betrug der geschätzte mittlere Unterschied in der Änderung der WOMAC-Gesamtpunktzahl –4, 1 Punkte zwischen den Gruppen (P = 0, 009): –4, 0 Punkte (95% -Konfidenzintervall, –6, 2 bis –1, 8 Punkte) in der Interventionsgruppe und –0, 1 Punkt (95% -Konfidenzintervall, –2, 1 bis 2, 3 Punkte) in der Kontrollgruppe. Dieser Unterschied war statistisch signifikant, aber geringer als von den Forschern als klinisch relevanter Unterschied im WOMAC-Score beschrieben (12% - 18%, 5, 8-Punkte- bis 8, 7-Punkte-Rückgang).
Nach 6 Monaten hatten beide Gruppen Verbesserungen bei der WOMAC gezeigt, aber der Kontrollgruppen-Score fiel um 12 Monate auf den Ausgangswert zurück, während der Interventionsgruppen-Score ebenfalls anstieg, aber nach 12 Monaten etwa 4 Punkte unter dem Ausgangswert blieb. Die Autoren schlagen vor, dass diese Änderung die Abnahme der Häufigkeit von Telefonberatungskontakten widerspiegeln könnte, die sich zum 6-Monats-Zeitpunkt von zweimal pro Monat auf einmal pro Monat änderte.
Die Analyse der sekundären Endpunkte zeigte nach 6 oder 12 Monaten keine Unterschiede zwischen der Interventions- und der Kontrollgruppe bei den WOMAC-Schmerzwerten. Der von WOMAC selbst berichtete Score für die körperliche Funktion war nach 12 Monaten in der Interventionsgruppe um 3, 3 Punkte (95% -Konfidenzintervall, –5, 7 bis –1, 0 Punkte) niedriger (> P = 0, 005). Es gab keine Unterschiede in der objektiv gemessenen körperlichen Funktion, in depressiven Symptomen oder im Body-Mass-Index. Die Interventionsgruppe berichtete über eine signifikant erhöhte Häufigkeit und Dauer des Trainings.
PCPs in der Interventionsgruppe erhöhten die Überweisungen für Physiotherapie (12% gegenüber 7% in der Kontrollgruppe), Kniestützen (19% gegenüber 11%) und MOVE! (20% gegenüber 3%). Dies erhöhte jedoch nicht die Anzahl der Patienten, die diese Interventionen in Anspruch nahmen. Dr. Allen sagte, die Forscher hoffen, die Compliance-Probleme durch andere offene Fragen, die sie den Patienten stellten, und durch Interviews, die mit PCPs geplant sind, genauer untersuchen zu können. "Ein möglicher Faktor ist jedoch, dass einige Veteranen relativ weit vom [Durham VA Medical Center] entfernt leben und es schwierig sein kann, zusätzliche Dienste in Anspruch zu nehmen", sagte sie.
Die Forscher untersuchen auch, ob interventionelle Variablen oder Patientenmerkmale vorhergesagt haben, wer von der Intervention mehr profitieren würde.
"Wir sind sehr daran interessiert zu verstehen, wer am meisten von diesem Programm profitiert hat, da nur bei einigen Patienten Veränderungen aufgetreten sind, die als klinisch relevant definiert wurden. Ich denke, es wird hilfreich sein zu verstehen, wer von dieser Art von telefonischer Intervention mit relativ geringer Intensität profitieren kann und wer braucht vielleicht ein intensiveres Programm ", sagte Dr. Allen.
Die Forscher schlagen auch vor, dass die vielversprechenden Veränderungen, die bei der Intervention mit geringer Intensität beobachtet wurden, eine weitere Untersuchung in Studien mit höherer Intensität rechtfertigen.
"Eine weitere wichtige Frage ist, wie wir die proaktive chronische Versorgung von OA in der Grundversorgung am besten erleichtern können, wobei Patienten häufiger auf andere Dienstleistungen wie Physiotherapie überwiesen werden (und diese tatsächlich erhalten)", fügte Dr. Allen hinzu. Sie bemerkte auch, dass ein wesentlicher Unterschied zwischen der Intervention in dieser Studie und der gegenwärtigen klinischen Praxis darin besteht, dass viele Patienten mit OA keine Verhaltensinterventionen dafür erhalten.
David S. Jevsevar, stellvertretender Vorsitzender für Orthopädie und Assistenzprofessor für Orthopädie am Dartmouth-Hitchcock Medical Center im Libanon, New York, der nicht an der Studie beteiligt war, sagte gegenüber Medscape Medical News, dass viele Faktoren wahrscheinlich zu der niedrigen Rate beitragen von Patienten, die in dieser Studie empfohlene Behandlungen erhalten.
"Patienten tendieren im Allgemeinen zu 'Quick-Fix'-Lösungen, und die Programme [in dieser Intervention] brauchen Zeit, um eine Verbesserung zu erreichen. Der Gewichtsverlust ist offensichtlich ein großes Problem, und viele Patienten kaufen sich diese Programme nicht ein. In dieser Studie Patienten mit schwerer OA würden sich mit diesen Behandlungen weniger wahrscheinlich verbessern, und dies könnte auch die Teilnahme beeinträchtigt haben ", sagte Dr. Jevsevar.
Er fügte hinzu: "Ich denke, dass die Autoren eine geeignete Strategie zur Patientenaktivierung ausprobiert haben, aber dies könnte auch dadurch beeinflusst worden sein, dass sich alle Patienten innerhalb des VA-Systems befinden, was möglicherweise andere Einstellungen im Gesundheitswesen nachahmt oder nicht. Arzt-Buy-In, um diese zu verkaufen Programme sind ebenfalls von entscheidender Bedeutung, und es erfordert Zeit und Mühe, diese Strategien zu diskutieren und die Patienten davon zu überzeugen, sie auszuprobieren. Letztendlich und leider wissen wir zu einem bestimmten Zeitpunkt für einen Patienten mit OA nicht wirklich, welche konservative Behandlung am meisten ist wahrscheinlich ihre Situation verbessern."
Dr. Jevesar sagte auch, dass aus Sicht der American Academy of Orthopaedic Surgery in der Studie eine leicht veraltete Richtlinie für die klinische Praxis (2009 anstelle der Aktualisierung von 2012) verwendet wurde und dass sich die Interventionsstrategien aufgrund der aktualisierten Richtlinie geringfügig geändert hätten.
Die Studie wurde vom US-Veteranenministerium, dem Forschungs- und Entwicklungsdienst des Gesundheitswesens finanziert. Dr. Allen berichtete über Zuschüsse des Forschungs- und Entwicklungsdienstes des Gesundheitsministeriums für Veteranenangelegenheiten während der Durchführung der Studie. Ein Mitautor meldete persönliche Gebühren von Nutrisystem und der University of Pennsylvania / Weight Watchers International außerhalb der eingereichten Arbeiten. Ein Mitautor berichtete über Zuschüsse von Sanofi, Johnson & Johnson, der Takeda Pharmaceutical Company und der PhRMA Foundation sowie über persönliche Gebühren von CVS und Walgreens. Die anderen Autoren und Dr. Jevsevar haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.
Ann Intern Med. Online veröffentlicht am 22. Dezember 2015. Zusammenfassung
