Die Dauerhafte Rolle Des EKG Als Diagnosewerkzeug

2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-08-03 16:49

Mehr als 100 Jahre nach seiner Einführung in die klinische Praxis bleibt das Elektrokardiogramm (EKG) das am leichtesten zugängliche, kostengünstigste und zentralste diagnostische Instrument in der Kardiologie. Lange vor dem Aufkommen der Echokardiographie war das EKG die einzige Methode zur Diagnose einer Herzkammerhypertrophie.

Ein wichtiger Aspekt der elektrokardiographischen Analyse ist die Beurteilung der linksventrikulären Hypertrophie (LVH). Das bekannteste und am weitesten verbreitete diagnostische Kriterium von Sokolow-Lyon für LVH, basierend auf QRS-Spannungen, wurde 1949 veröffentlicht. ^[1] Diese Maßnahme wurde aus einem Vergleich von EKGs bei 147 Patienten mit Bluthochdruck mit einem mittleren Blutdruck von 197/117 abgeleitet mm Hg und eine mittlere Zunahme des Querdurchmessers des Herzens von 15, 8% im Röntgenbild des Brustkorbs im Vergleich zu den EKGs von 151 gesunden Kontrollpersonen. Das Romhilt Estes-Punktbewertungssystem für die Diagnose von LVH (≥5 von 13 Punkten) wurde 1968 veröffentlicht und berücksichtigte andere Merkmale des EKG, wie linksatriale P-Wellen, Abweichung der linken Achse, QRS-Dauer, ST-T Wellenänderungen und die intrinsische Auslenkung. Dieses Bewertungssystem basierte auf einer Korrelation von Prä-Mortem-EKGs mit pathologischen Befunden eines hypertrophierten Herzens bei der Autopsie. ^[2] 1985 haben Casale et al. ^[3] veröffentlichten die "Cornell-Kriterien", die ebenfalls auf QRS-Spannungen bei 414 Probanden basierten, wobei der vom Echokardiogramm abgeleitete linksventrikuläre (LV) Massenindex als Goldstandard verwendet wurde. Diese wurden 1987 um geschlechtsspezifische Kriterien erweitert. ^[4] Alle diese Kriterien weisen eine geringe Sensitivität von etwa 20% bis 30% und eine hohe Spezifität von etwa 90% auf, die auch mit der Art der Herzerkrankung variieren kann. ^[5] Obwohl die Cornell-Kriterien eine höhere Spezifität aufweisen, werden die Sokolow-Lyon-Kriterien in größerem Umfang verwendet.

Bei der Formulierung der Cornell-Kriterien haben Casale et al. ^[3] schlugen vor, dass die Empfindlichkeit des elektrokardiographischen Nachweises von LVH verbessert werden kann, indem neben dem Geschlecht auch Veränderungen aufgrund von Alter, Fettleibigkeit und Rauchen berücksichtigt werden. ^{[3, 4]} Diese Beobachtung wurde auch in der Framingham-Studie zu LVH-Kriterien und Echokardiogramm-Korrelation bestätigt. ^[6] Diese 1990 veröffentlichte Studie an 4.684 Probanden bestimmte die Sensitivität und Spezifität der elektrokardiographischen Kriterien für LVH. Die Studie ergab, dass die Gesamtsensitivität für die elektrokardiographische Diagnose von LVH 6, 9% betrug, mit einer Spezifität von 98, 8%. Zuvor erwähnte Faktoren wie Geschlecht, Alter, Fettleibigkeit und Raucherstatus beeinflussten die Empfindlichkeit, aber ihre Einbeziehung hatte keinen Einfluss auf die Spezifität.

Elektrokardiographische Veränderungen der LVH wurden mit der LV-Masse bei der Autopsie, der Beurteilung durch Röntgenaufnahme des Brustkorbs, der LV-Angiographie, der Echokardiographie und in den letzten Jahren mit der kardialen Magnetresonanztomographie korreliert. ^[7] Aufgrund ihrer leichten Verfügbarkeit bleibt die Echokardiographie die Hauptuntersuchung zur Beurteilung der LV-Masse und ermöglicht einen einfachen Vergleich mit den elektrokardiographischen Kriterien für LVH. Die aktuelle Empfehlung der American Heart Association / des American College of Cardiology / der Heart Rhythm Society zur Standardisierung und Interpretation des Elektrokardiogramms, Teil V, listet insgesamt 36 Kriterien (einzeln oder kombiniert) auf, die für die LVH-Diagnose verwendet werden können, und betont, dass dies keine ist überlegen. Die Sensitivitäten der verschiedenen Kriterien sind gering (<50%) mit Spezifitäten, die sich 90% nähern. ^[8]

In dieser Ausgabe des Journals haben Peguero et al. ^[9] haben ein neues elektrokardiographisches Kriterium für die Diagnose von LVH entwickelt. Die Autoren verwendeten eine Summe der Amplitude der tiefsten S-Welle in einer Ableitung (S _D) und der S-Welle in V ₄ als ihre gemessene Charakteristik (S _D + SV ₄). LVH wird im EKG diagnostiziert, wenn S _D + SV ₄ bei Frauen ≥ 2, 3 mV und bei Männern ≥ 2, 8 mV beträgt. Als die tiefste S-Welle in V _{4 gefunden wurde}, wurde der Wert verdoppelt. Darüber hinaus stellten die Autoren fest, dass die tiefste S-Welle in V ₃ oder V ₄ gut mit LVH korrelierte. Diese elektrokardiographischen Parameter wurden mit transthorakalen Echokardiogrammen korreliert, und die LV-Masse wurde unter Verwendung der Devereux-Formel berechnet. ^[10] LVH wurde als LV-Massenindex> 115 g / m ² bei Männern und> 95 g / m ² bei Frauen definiert.

Die Patientenpopulation für die Studie ^[9] bestand aus allen Patienten, die über einen Zeitraum von einem Monat in die Einrichtung der Autoren aufgenommen wurden und bei demselben Krankenhausaufenthalt sowohl EKGs als auch Echokardiogramme hatten. Die Testkohorte bestand aus 100 Patienten mit Bluthochdruck, definiert als systolischer Blutdruck> 180 mm Hg und diastolischer Blutdruck> 120 mm Hg. Obwohl ursprünglich in Gruppen mit hypertensivem Notfall (Patienten mit Endorganschäden) und hypertensiver Dringlichkeit (ohne Endorganschaden) unterteilt, wurden beide Gruppen zusammen analysiert, da keine Unterschiede festgestellt wurden. Sechs der 100 Patienten wurden ausgeschlossen, weil ihre Echokardiogramme unbefriedigend waren.

Diese 94 Patienten der Testgruppe wurden mit einer Validierungsgruppe von 122 Patienten verglichen. ^[9] Diese Patienten wurden für Echokardiogramme an die Einrichtung überwiesen und hatten auch EKGs. Die Validierungskohorte war älter, hatte eine höhere Inzidenz von Bluthochdruck und mehr Komorbiditäten. Die Inzidenz von LVH betrug 32% in der Testkohorte und 42% in der Validierungskohorte. Die Sensitivität, Spezifität und Genauigkeit verschiedener Kriterien wurde unter Verwendung der Analyse der Fläche unter der Kurve (AUC) geschätzt. Abbildung 1 des Papiers zeigt AUC-Analysen verschiedener elektrokardiographischer Messungen, darunter R in aVL, R in L1, Sokolow-Lyon und Cornell-Spannungskriterien sowie das vorgeschlagene neue S _D + SV ₄ -Peguero-Lo Presti-Kriterium. Das neue vorgeschlagene Kriterium war allen anderen überlegen.

Was unterscheidet dieses vorgeschlagene Kriterium von den vielen anderen in der Literatur? Peguero et al. ^[9] legen nahe, dass andere Kriterien die Amplitude der R-Welle und die anfänglichen 30-ms-Vektoren der ventrikulären Depolarisation betonen, während ihre Betonung der S-Welle den späteren Vektoren der Depolarisation entspricht, was sie empfindlicher macht, wenn mildere Formen von LVH nachgewiesen werden. Diese Theorie ist in Abbildung 5 ihrer Arbeit dargestellt.

Das attraktive Merkmal der von den Autoren vorgeschlagenen S _D + SV ₄ -Formel ^[9] ist ihre Einfachheit. Selbst die Bewertung der größten S-Welle in einem Blei (_SD) schnitt mit einer AUC von 0, 80 und einem ap-Wert von <0, 001 gut ab. Das Verlassen auf elektrokardiographische Spannungskriterien zur Schätzung der LV-Masse weist jedoch inhärente Einschränkungen auf. Wie die Autoren hervorheben, hängt die LVH im EKG von elektrischen Spannungsänderungen ab, und die Korrelation mit der LV-Masse gilt nicht für Erhöhungen der LV-Masse aufgrund einer infiltrativen Erkrankung wie Amyloid oder bei einer signifikanten Menge an LV-Fibrose. Die EKG- und Echokardiogramm-Korrelation gilt auch für konzentrische, aber nicht für exzentrische LV-Hypertrophie. ^[11]

Kann die Beurteilung der LV-Masse im Echokardiogramm als endgültiger Schiedsrichter für ihre Anwesenheit oder Abwesenheit angesehen werden? Obwohl das Echokardiogramm ein wichtiges und leicht verfügbares Werkzeug ist, ist es nicht so empfindlich wie die kardiale Magnetresonanztomographie. Das Vorhandensein erhöhter LV-Spannungen kann auch ein nachteiliger Faktor für die Zunahme des Auftretens eines plötzlichen Herztodes sein, selbst wenn das Echokardiogramm keine Zunahme der LV-Masse zeigt. Die Oregon Sudden Unexpected Death Study hat gezeigt, dass elektrische Veränderungen der LVH ohne echokardiographische Veränderungen ein unabhängiger Risikofaktor für den plötzlichen Herztod sein können. ^{[12, 13]}

Trotz einiger Einschränkungen dieser Studie, die in der Arbeit beschrieben werden, haben die Autoren einen effizienten und unkomplizierten Algorithmus für die Bewertung von LVH entwickelt. ^[9] In Zeiten der Hightech-Medizin ist es erfrischend, den Wert eines einfachen Diagnosewerkzeugs wie des EKG hervorzuheben.