Langwirksame Anticholinergika können ein vernünftiger Ersatz für langwirksame Beta-Agonisten (LABAs) in Kombination mit inhalativen Kortikosteroiden (ICS) gegen Asthma bei schwarzen Erwachsenen sein. Dies geht aus den Ergebnissen einer klinischen Wirksamkeitsstudie hervor, in der beide Kombinationsschemata in dieser Population verglichen wurden.
Aktuelle Behandlungsrichtlinien für Patienten mit schlechter Asthmakontrolle, die niedrig dosiertes ICS erhalten, empfehlen, die Dosis von ICS zu erhöhen oder ein LABA hinzuzufügen, obwohl die Sicherheit der LABA-Therapie in Frage gestellt wurde. Es gab Berichte über eine mögliche Zunahme schwerwiegender Ereignisse, einschließlich Krankenhausaufenthalten und Tod. Michael E. Wechsler, MD von National Jewish Health in Denver, Colorado, und Kollegen schreiben in einem Artikel, der in der JAMA-Ausgabe vom 27. Oktober veröffentlicht wurde.
Diese Risiken, "wenn sie existieren", schreiben die Autoren, "können die schwarze Bevölkerung überproportional beeinflussen." Darüber hinaus profitieren schwarze Individuen mit allelischer Variation am Arg16Gly-Ort des β2-adrenergen Rezeptor (ADRB2) -Gens möglicherweise nicht in gleichem Maße von LABAs wie Individuen anderer Rassen. Aus diesen Gründen entwickelten die Forscher eine offene randomisierte klinische Studie an mehreren Standorten, um die relative Sicherheit und Wirksamkeit des langwirksamen anticholinergen Tiotropiums in Kombination mit ICS im Vergleich zur Kombinationsbehandlung mit LABAs und ICS zu bewerten und festzustellen, ob der genetische Polymorphismus vorliegt war mit unterschiedlichen Behandlungsergebnissen verbunden.
Die Forscher führten die Studie von März 2011 bis Juli 2013 an 20 Übungsplätzen durch. Sie wiesen zufällig 1070 schwarze Erwachsene mit mittelschwerem bis schwerem Asthma der Behandlung mit ICS plus entweder einmal täglichem Tiotropium (n = 532) oder zweimal täglich LABAs (n =) zu 538). Die Teilnehmer wurden einer Genotypisierung unterzogen, füllten monatliche Fragebögen aus und nahmen an Studienbesuchen zu Studienbeginn sowie nach 1, 6, 12 und 18 Monaten teil.
Das primäre Ergebnis war die Zeit bis zur Asthma-Exazerbation. Zu den sekundären Ergebnissen gehörten Bewertungen des Fragebogens zur Lebensqualität bei Asthma, des Fragebogens zur Asthmakontrolle, des Asthma Symptom Utility Index und des Fragebogens zu Asthmasymptomfreien Tagen, der Spirometrie (FEV 1), des Einsatzes von Notfallmedikamenten, der Verschlechterung von Asthma und unerwünschter Ereignisse.
Die Ergebnisse zeigten keinen signifikanten Zeitunterschied bis zur ersten Exazerbation zwischen den Gruppen. Die mittlere Anzahl von Exazerbationen in der LABA + ICS-Gruppe betrug 0, 42 Exazerbationen pro Personenjahr im Vergleich zu 0, 37 Exazerbationen pro Personenjahr für Tiotropium + ICS (Ratenverhältnis [RR], 0, 90; 95% -Konfidenzintervall [CI], 0, 73 - 1, 11; P = 0, 31). Die Wahrscheinlichkeit, nach 1 Jahr exazerbationsfrei zu sein, betrug 74, 0% für LABA + ICS gegenüber 75, 7% für Tiotropium + ICS (Hazard Ratio [HR], 0, 91; 95% CI, 0, 70 - 1, 18; P = 0, 47).
Darüber hinaus wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen in Bezug auf die Anteile der Patienten mit mindestens 1 Exazerbation oder in Bezug auf die Anzahl der Exazerbationen pro Patient beobachtet, selbst nach Anpassung der geografischen Region, des Alters, des Geschlechts und des vorhergesagten prozentualen Ausgangswerts von FEV 1.
Es wurden keine Unterschiede zwischen den Gruppen bei den sekundären Ergebnissen des Asthmakontroll-Fragebogen-Scores, des Asthma-Lebensqualitäts-Fragebogen-Scores, des annualisierten Asthma-Symptom-Free-Days-Scores und des Asthma-Symptom-Utility-Index-Scores beobachtet, die sich alle in beiden Gruppen verbesserten. Es gab auch keinen Unterschied zwischen den Gruppen bei der Veränderung der Lungenfunktion, gemessen anhand von FEV 1 im Verlauf der gesamten Studie oder des durchschnittlichen Einsatzes von Rettungsmedikamenten, schreiben die Autoren.
Wenn die Forscher die Teilnehmer nach Genotyp schichteten, wurden keine Unterschiede zwischen den Gruppen in der Zeit bis zur ersten Asthma-Exazerbation, der mittleren Anzahl von Exazerbationen oder der Lungenfunktion nach 6, 12 oder 18 Monaten beobachtet, was darauf hinweist, dass der Arg16Gly-Polymorphismus des ADRB2 dies nicht war verbunden mit unterschiedlichen Reaktionen auf die Therapie ", schreiben sie.
Angesichts spezifischer Bedenken hinsichtlich der Sicherheit der LABA-Therapie bei schwarzen Patienten analysierten die Forscher die Häufigkeit von Krankenhausaufenthalten und Todesfällen im Zusammenhang mit Asthma. "Die angepassten Raten von Krankenhauseinweisungen aufgrund von Asthma waren bei Tiotropium + ICS höher als bei LABA + ICS", schreiben sie. "Da Krankenhausaufenthalte kein vorgegebenes Ergebnis für diese Studie waren, können keine Schlussfolgerungen hinsichtlich der Häufigkeit von Krankenhausaufenthalten bei Patienten, die LABA + ICS erhalten, im Vergleich zu Patienten, die Tiotropium + ICS erhalten, gezogen werden."
Obwohl die Forscher keinen Unterschied in den Exazerbationen zwischen beiden Kombinationstherapien beobachteten, "stellten wir fest, dass diese Population trotz Kombinationstherapie eine hohe Rate an Exazerbationen aufwies", was auf die Notwendigkeit zusätzlicher gezielter Interventionen und weiterer Studien zur Reduzierung der Rate hinweist von Asthma-Exazerbationen in dieser Population schließen sie.
Die Ergebnisse könnten Auswirkungen auf die Praxis haben, sagte Dr. Wechsler in einem Interview. "Zuvor war LABA als" Go-to-Step-up-Medikament "für Patienten angesehen worden, die nur schlecht mit ICS kontrolliert wurden. Frühere Daten deuteten jedoch darauf hin, dass in dieser Population möglicherweise Bedenken hinsichtlich LABA bestehen", erklärte er. "Unsere Studie zeigt, dass Tiotropium, das erst vor einigen Monaten für Asthma zugelassen wurde, eine geeignete Alternative zu vielen anderen Ergebnissen sein kann. Dies könnte sicherlich die Praxis verändern, da Ärzte [Tiotropium] jetzt möglicherweise als Verstärkung betrachten."
Die Studienergebnisse "sind nicht allzu überraschend", so der Lungenarzt Nicholas Gross, emeritierter Professor an der Stritch School of Medicine der Loyola University in Chicago, Maywood, Illinois, und Stabsarzt am St. Francis Hospital in Hartford, Connecticut.
"Tiotropium, ein Anticholinergikum, war viele Jahre lang nicht zugelassen oder wurde häufig als Erhaltungstherapie für Asthma eingesetzt. Jeder wusste jedoch, dass es selbst bei Asthma ein Bronchodilatator war, und die meisten Pulmonologen verwendeten es, sicherlich bei schwierigen Asthmafällen." erklärte er in einem Interview. "Diese Studie bestätigt seine Nützlichkeit bei Asthma als primäres Ergebnis und als sekundäres Ergebnis."
Von besonderem Interesse ist die Beobachtung, dass Schwarze unabhängig von der Behandlungsoption weiterhin eine signifikante Anzahl von Asthma-Exazerbationen aufweisen, stellte Dr. Gross fest, der nicht an der Studie beteiligt war. "Es ist bekannt, dass die akute Asthma-Exazerbationsrate bei Afroamerikanern hoch ist. Spekulationen, warum dies so ist, umfassen innerstädtische Wohnbedingungen und eine schlechte Einhaltung von Medikamenten im Allgemeinen", sagte er. Angesichts der Ergebnisse dieser Studie sowie früherer Berichte müssten diese Patienten in Studien zur akuten Exazerbation einbezogen werden.
Dr. Wechsler stimmt zu. "Wir brauchen dringend neue Therapien für diese Patientenpopulation und bessere Aufklärungsbemühungen für diese Patienten, um potenziell schwerwiegende Folgen zu vermeiden."
Diese Studie wurde durch einen Zuschuss der Agentur für Forschung und Qualität im Gesundheitswesen unterstützt. Die Autoren der Studie gaben die folgenden potenziellen Interessenkonflikte an: Dr. Wechsler berichtet, dass er Zuschüsse vom National Heart, Lung und Blood Institute, Honorare von Merck und Beraterhonorare von GlaxoSmithKline, Novartis, Teva, Sunovion, NKT Therapeutics, Asthmatx / Boston erhalten hat Wissenschaft, Genzyme, MAP Pharma, Genentech, Boehringer Ingelheim, Merck, Cytos, Regeneron, Vectura, Ambit Bioscience, Sanofi, AstraZeneca, Genentech, Meda, Mylan und MedImmune. Mehrere Mitautoren berichten über verschiedene finanzielle Beziehungen zu AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Novartis, Pulmone, dem Lovelace Respiratory Research Institute, Merck, GlaxoSmithKline, dem Beratungsgremium für Atemmessungen für das Nationale Komitee für Qualitätssicherung, dem Joint Adjudication Committee für ICON Medical Imaging, Sanofi, Mallinckrodt, Genova Diagnostics, Nova Nordisk, Pfizer, Abbott, Sanofi, Eli Lilly, Amgen, Aeris Therapeutics, die Novartis-Institute für biomedizinische Forschung, UpToDate, Cowen and Company, Infinity Pharmaceuticals, Phillips Respironics, Regeneron Pharmaceuticals, Teva Specialty Pharmaceuticals, Johnson & Johnson, i3 Research (Biota), Genentech, Boehringer Ingelheim, Sunovion, Anwälte des Campbell-Prozesses, Fox Rothschild, Ficksman und Conley, Ryan Ryan Deluca und Crammer, Bishop und O'Brien sowie Research in Real Life. Dr. Gross gab finanzielle Beziehungen zu DEY, Mylan Laboratories Inc.; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals Inc., GlaxoSmithKline, AstraZeneca Pharmaceuticals LP, Elevation Pharmaceuticals Inc., ALTANA Pharma USA, Almirall Prodesfarma SA, Forest Laboratories Inc. und Almirall Prodesfarma SA.
JAMA. 2015; 314: 1720–1730. Abstrakt
