Eine dreigliedrige Intervention in Arztpraxen in der Grundversorgung verringerte die Verschreibung von Thrombozytenaggregationshemmern und nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAIDs) mit hohem Risiko. Dies ergab eine randomisierte Studie, die in der Ausgabe des New England Journal of Medicine vom 17. März veröffentlicht wurde.
Forscher unter der Leitung von Tobias Dreischulte, PhD, von der Medicines Governance Unit des National Health Service, Tayside, Schottland, berichteten von einem signifikanten Rückgang der Verschreibung mit hohem Risiko nach der Intervention, der berufliche Bildung, Informatik / Feedback und finanzielle Anreize umfasste. Sie fiel von einer Rate von 3, 7% (1102 von 29.537 Risikopatienten) unmittelbar vor der Intervention auf 2, 2% (674 von 30.187 Patienten) danach für ein angepasstes Odds Ratio von 0, 63 (95% Konfidenzintervall [CI], 0, 57 -) 0, 68; P <0, 001). Die Kürzungen wurden im Jahr nach dem Ende der finanziellen Anreize fortgesetzt.
Um unsichere Verschreibungen zu bekämpfen (z. B. NSAIDs bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung oder Herzinsuffizienz oder gleichzeitige Verschreibung von NSAIDs und oralen Antikoagulanzien ohne Magenschutz), haben die Forscher für ein 48-wöchiges Experiment 34 Praktiken 10 verschiedenen Startdaten in den Jahren 2011 bis 2012 zufällig zugewiesen.
Die Intervention bestand aus einem einstündigen Schulungsbesuch eines Apothekers und Follow-up-Newslettern, Informatik zur Erleichterung der Patientenüberprüfung und finanziellen Anreizen zur Überprüfung der Diagramme gefährdeter Patienten auf angemessene Verschreibungen. Die teilnehmenden Ärzte erhielten eine anfängliche feste Zahlung von ca. 600 USD und ca. 25 USD pro überprüftem Patienten.
Bei der Analyse von Daten zu mehr als 33.000 Risikopatienten sowohl vor als auch nach der Intervention in 33 der 34 Praxen beobachteten die Forscher einen leichten Anstieg der Verschreibungsrate mit hohem Risiko in der Zeit vor der Intervention (mittlerer absoluter Anstieg, jeweils 0, 07 Prozentpunkte) Es vergingen 8 Wochen; 95% CI, 0, 02 - 0, 12). Die Rate der fortgesetzten Verschreibungen mit hohem Risiko sank von 2, 6% kurz vor der Intervention auf 1, 5% danach (bereinigtes Odds Ratio, 0, 60; 95% CI, 0, 53 - 0, 67; P <0, 001), während die neue Verschreibung mit hohem Risiko von 1, 1 abnahm % bis 0, 7% (bereinigtes Quotenverhältnis 0, 77; 95% CI 0, 68 - 0, 87; P <0, 001).
Acht von neun Maßnahmen zur Verschreibung mit hohem Risiko zeigten eine Verringerung (Bereich der angepassten Odds Ratios, 0, 27 - 0, 78), aber es zeigte sich keine signifikante Verringerung der Verschreibungsrate von NSAID bei Patienten mit Herzinsuffizienz.
Die Krankenhauseinweisungen für gastrointestinale Blutungen fielen von 4, 6 pro 10.000 Personenjahre auf 0, 4 pro 10.000 Personenjahre (Ratenverhältnis 0, 09; 95% CI 0, 00 - 0, 52). Bei Patienten mit einem Risiko für NSAID- und Thrombozytenaggregationshemmende unerwünschte Ereignisse sank die Inzidenz von Krankenhauseinweisungen wegen Magen-Darm-Geschwüren oder Blutungen von 55, 7 auf 37, 0 Aufnahmen pro 10.000 Personenjahre (Ratenverhältnis 0, 66; 95% CI 0, 51 - 0, 86). Die Aufnahme von Herzinsuffizienz sank von 707, 7 auf 513, 5 pro 10.000 Personenjahre (Ratenverhältnis 0, 73; 95% CI 0, 56 - 0, 95).
Die Gesamtzahl der Aufnahmen wegen akuter Nierenverletzung nahm mit der Intervention nicht merklich ab (von 101, 9 auf 86, 0 Aufnahmen pro 10.000 Personenjahre bei einem Ratenverhältnis von 0, 84; 95% CI, 0, 68 - 1, 09; P = 0, 19).
Die Autoren stellen fest, dass bis zu 4% der Notaufnahmen in Krankenhäusern auf vermeidbare unerwünschte Arzneimittelwirkungen zurückzuführen sind. In den meisten Fällen sind häufig verschriebene Medikamente "mit erheblichen Beiträgen von [NSAIDs] und Thrombozytenaggregationshemmern aufgrund von gastrointestinalen, kardiovaskulären und renalen unerwünschten Arzneimittelereignissen" verantwortlich, schreiben sie.
In den Vereinigten Staaten beispielsweise werden NSAIDS häufig von Menschen mit chronischer Nierenerkrankung eingesetzt, die sich der damit verbundenen Risiken nicht bewusst sind.
Im Jahr 2013 schätzte IMS Health die Kosten für vermeidbare Krankenhauseinweisungen in den USA und für Besuche in Notaufnahmen / ambulanten Patienten auf 19, 6 Milliarden US-Dollar.
Die Ermittler stellen fest, dass ähnliche Interventionen in der Grundversorgung an anderer Stelle in Arztpraxen unter Verwendung elektronischer Patientenakten funktionieren könnten, warnen jedoch davor, dass solche Interventionen an die individuellen Gesundheitskontexte angepasst werden müssen. "Zum Beispiel wird die Größe der Anreize, die erforderlich sind, um eine Überprüfung zu veranlassen, wahrscheinlich je nach Zahlungsstruktur und Einkommen des Hausarztes variieren", schreiben sie.
Die Autoren wurden durch ein Forschungsstipendium des Chief Scientist Office der schottischen Regierung unterstützt, das in keinem Aspekt der Studie eine Rolle spielte. Ein Studienautor berichtete über Zuschüsse aus der Industrie außerhalb des Rahmens dieser Studie.
N Engl J Med. 2016; 374: 1053–1064. Abstrakt
