Lokale Konsolidierungstherapie Bei Oligometastatischem NSCLC

2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-08-03 16:49

Eine der historischen Binsenweisheiten bei der Behandlung von nicht-kleinzelligem Lungenkrebs (NSCLC) ist, dass die lokale Therapie bei metastasierenden Erkrankungen keinen Wert hat, außer zur Behandlung lokaler Komplikationen wie Hirnläsionen, Hämoptyse, komprimierter Atemwege aufgrund einer sperrigen Brustkrankheit oder schmerzhaften Knochens Metastasen. Indem ich vorschlage, dass "das Pferd aus dem Stall ist", stelle ich fest, dass die metastatische Ausbreitung die systemische Verbreitung von mikrometastatischen Erkrankungen darstellt, die jeglichen Wert davon abhält, die Behandlung gegen ausgewählte sichtbare Läsionen auf Scans zu lenken.

Eine Reihe ausgewählter Patienten mit "frühreifen" Metastasen des Gehirns oder der Nebennieren hat jedoch gezeigt, dass eine signifikante Minderheit dieser Patienten, etwa 25%, nach einer endgültigen lokalen Therapie des Primärtumors und über viele Jahre ein längeres krankheitsfreies Überleben nachweisen kann eine isolierte Metastasierung. ^[1] Dieser Beweis des Prinzips bei hoch ausgewählten Patienten wirft die Frage auf, ob das Konzept der metastasierenden Erkrankung keine binäre Unterscheidung ist, sondern ein Spektrum, in dem die lokale Therapie für ein breiteres Spektrum von Patienten mit fortgeschrittenem NSCLC einen signifikanten Wert liefern kann als bisher angenommen.

Gleichzeitig haben verfeinerte Strahlentechniken wie die stereotaktische ablative Körperstrahlungstherapie (SBRT) und minimalinvasive Operationen die Morbidität lokaler Therapien verringert. Dieser Zusammenfluss von Faktoren kombiniert das geringere Risiko und den theoretischen Nutzen mit der inhärenten Anziehungskraft auf Patienten und Ärzte bei der Behandlung sichtbarer Krankheiten sowie den marktorientierten Anreizen, machbare, wenn nicht nachgewiesene Interventionen zu verfolgen, und erklärt, warum die klinische Praxis lokaler Therapien für metastasiertes NSCLC in hohem Maße von Bedeutung ist übertrifft die Beweise, um es zu unterstützen.

Die Verwendung lokaler Therapien für metastasiertes NSCLC übertrifft die Beweise, die dies unterstützen, bei weitem.

In dieser Situation verwendet eine kürzlich erschienene Veröffentlichung von Gomez und Kollegen ^[2] eine strengere Vorgehensweise, um das Feld voranzubringen. Diese Phase-2-Studie umfasste 49 Patienten mit fortgeschrittenem "oligometastatischem" NSCLC mit drei oder weniger Stellen sichtbarer Restkrankheit nach mindestens vier Zyklen Standardchemotherapie oder bei Patienten mit einer EGFR-Mutation oder ALK-Umlagerung 3 oder mehr Monate gezielter Therapie mit ein EGFR- bzw. ALK-Inhibitor ohne Progression. Die Probanden wurden dann nach Ermessen des behandelnden Arztes mit oder ohne lokale Konsolidierungstherapie (LCT) nach dem Zufallsprinzip einer laufenden Erhaltungstherapie oder Beobachtung in Bereichen mit Resterkrankungen zugeordnet. LCT kann aus Operationen und / oder Bestrahlungen bestehen, die möglicherweise mit einer Chemotherapie kombiniert werden.

Der primäre Endpunkt der Studie war das progressionsfreie Überleben (PFS), das bei zufällig der LCT zugewiesenen Patienten signifikant überlegen war (Median 11, 9 vs. 3, 9 Monate für diejenigen, die LCT erhielten bzw. nicht erhielten; Hazard Ratio 0, 35; Log-Rang) P = 0, 0054), ein Unterschied, der groß genug ist, um die Studie vorzeitig von der Daten- und Sicherheitsüberwachungsbehörde zu beenden. Darüber hinaus war die Analyse der Zeit bis zum neuen Ort der metastasierenden Erkrankung bei Empfängern von LCT signifikant länger als bei Empfängern, die nur eine systemische Erhaltungstherapie oder Beobachtung erhielten (Median 11, 9 vs. 5, 7 Monate, P = 0, 0497). Das Gesamtüberleben war zu unreif, um gemeldet zu werden.

Es gab keine signifikanten Unterschiede in den Nebenwirkungen zwischen den beiden Armen und keine Toxizität 4. Grades oder höher mit LCT.

Diese Ergebnisse sind eindeutig provokativ, aber sollten sie die Praxis ändern? Ich würde argumentieren, dass sie nicht für die überwiegende Mehrheit der Patienten sollten. Zunächst ist zu beachten, dass der primäre Endpunkt von PFS für diese Art von Studie eine äußerst schlechte Wahl ist, da die verbotene Intervention von LCT diesen Endpunkt untergräbt. Da die häufigsten Progressionsbereiche bei Patienten mit fortgeschrittenem NSCLC vorbestehende Krankheitsherde sind, wurden diese Bereiche bei Patienten, die LCT erhalten haben, reseziert oder abgetragen und können an diesen Stellen keine Progression mehr nachweisen. Dies macht den Endpunkt von PFS effektiv ungültig.

Im Gegensatz dazu kann der signifikante Zeitunterschied bis zur Entwicklung neuer metastatischer Stellen als Reflexion der Flugbahn des systemischen Prozesses interpretiert werden und, wie wir vermuten, als besserer Indikator für das Gesamtüberleben dienen. Diese Feststellung einer deutlich längeren Zeit bis zu Stellen mit neuer metastasierender Erkrankung legt nahe, dass die LCT durch Eliminierung aller makroskopischen Anzeichen einer Resterkrankung die Uhr "zurückstellen" und die Zeitspanne des sich entwickelnden systemischen Krebsprozesses effektiv verlängern kann - zumindest bei Patienten mit eine sehr begrenzte Krankheitslast und eine oder sehr wenige Stellen mit Resterkrankungen.

Der andere kritische Aspekt bei der Interpretation dieser Ergebnisse ist die hoch ausgewählte Patientenpopulation. Die Gesamtzahl der zufällig zugewiesenen Patienten betrug über einen Zeitraum von 3 Jahren nur 49 aus drei großen Krebszentren, was eine sehr kleine Minderheit der Patienten mit metastasiertem NSCLC darstellt, die in dieser Zeit in diesen Zentren behandelt wurden. Dies unterstreicht das starke Potenzial für Selektionsverzerrungen oder zumindest die Unfähigkeit, die Ergebnisse dieser kleinen Studie auf eine viel breitere Bevölkerung zu übertragen.

Obwohl begeisterte Befürworter der lokalen Therapie bei oligometastatischen Erkrankungen feststellen, dass "mehr als die Hälfte der fortgeschrittenen NSCLC-Patienten nach der Erstlinientherapie metastatische Ablagerungen aufweisen, die für SBRT zugänglich sind" ^[3], ist es wichtig, zwischen dem, was wir können und dem, was wir tun sollten, zu unterscheiden.

Es ist wichtig zu unterscheiden, was wir können und was wir tun sollen.

Wir können nicht davon ausgehen, dass die Biologie der Krankheit bei hoch ausgewählten Patienten mit einer geringen Tumorlast und einer minimalen Resterkrankung für Patienten mit mehr als drei Bereichen sichtbarer Krankheit oder Bereichen mit Fortschreiten der Krankheit gilt. Solche Patienten haben eine "polymetastatische" Erkrankung, keine oligometastatische Erkrankung, und sollten nicht für lokale Therapien empfohlen werden, nur aufgrund einer blinden, reflexiven und möglicherweise marketinggetriebenen Perspektive, dass mehr Behandlung von Natur aus besser ist. Die Behandlung von mehr als einigen Krankheitsbereichen bei Patienten mit fortgeschrittenem NSCLC kann unseren Zwang zur Verbesserung des Scans behandeln, ist jedoch für Patienten nicht wertvoller als die Verwendung von Adobe Photoshop® zum Löschen sichtbarer Läsionen.

Glücklicherweise laufen nach der abgeschlossenen Studie von Gomez und Kollegen, die die erforderliche Genauigkeit und definierte Grenzen für die Patientenpopulation und die Interventionen vorsah, größere randomisierte Studien mit anderen in der Entwicklung, um den Wert der LCT gründlicher zu testen. In Ermangelung bestätigender Ergebnisse aus diesen Studien ist es meiner Ansicht nach sehr angebracht, die LCT für hoch ausgewählte Patienten mit sehr begrenzter Resterkrankung in Betracht zu ziehen, sie jedoch nicht als Standardansatz zu betrachten. Diese frühen Ergebnisse haben erhebliche Auswirkungen darauf, dass lokale Therapien den Verlauf des systemischen Krankheitsprozesses verlangsamen und bei einigen Patienten sogar das Überleben verlängern können. Wir warten jedoch auf weitere Untersuchungen, um zu klären, ob diese Ergebnisse in größeren Studien bestätigt werden können und welche Patienten geklärt werden können Profitieren Sie wirklich von dieser Strategie.