ACC / AHA-Lipidrichtlinien: Ein Schritt In Der Diabetesversorgung Oder Nicht?

2023 Autor: Agatha Gilson | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-08-25 04:56

SAN FRANCISCO - Kliniker benötigen keine LDL-Cholesterin- "Ziele", wenn sie Diabetiker mit hohem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen behandeln, da keine eindeutigen Beweise für die Unterstützung spezifischer Ziele vorliegen und Kliniker den "gesunden Menschenverstand" und den neuen Risikorechner verwenden sollten.

So verteidigt Dr. Robert H. Eckel von der University of Colorado in Denver die Gründe für die jüngsten neuen Lipidrichtlinien, die gemeinsam vom American College of Cardiology (ACC) und der American Heart Association (AHA) entwickelt wurden. Er erklärte hier auf den wissenschaftlichen Sitzungen der American Diabetes Association (ADA) 2014, warum sie für Patienten mit Diabetes geeignet sind.

Der Debattengegner Henry Ginsberg, MD von der Columbia University, New York, der eine viel gelesene Kritik zu dem in Circulation Research (Circ Res. 2014; 114: 761-764) veröffentlichten Thema verfasst hat, ist anderer Meinung und sagt die neuen Lipidrichtlinien Geben Sie keine angemessene Anleitung für die Behandlung von Diabetikern an, da diese versuchen, die Dinge zu einfach zu machen.

Die beiden haben sich am Freitag bei einer Pressekonferenz hier verabschiedet und vor der offiziellen Debatte am 17. Juni mit Medscape Medical News über ihre Meinungen gesprochen.

Während sie sich im Allgemeinen einig sind, dass fast jeder mit Diabetes ein Statin erhalten sollte, gehen ihre Meinungen auseinander, wenn es darum geht, bei Bedarf über Statine hinauszugehen, erklärten sie.

Diabetiker sind 1 von 4 "Risikogruppen"

Die ACC / AHA-Standards für die Behandlung von Lipiden wurden Ende 2013 herausgegeben und als radikale Abkehr von früheren Iterationen angesehen, insbesondere hinsichtlich der Aufgabe von LDL-Zielen.

Der Moderator der Pressekonferenz, Dr. Robert E. Ratner, wissenschaftlicher und medizinischer Leiter der American Diabetes Association, erklärte, dass es aufgrund des Veröffentlichungsdatums zu spät sei, die Richtlinien in die im Januar 2014 veröffentlichten ADA-Versorgungsstandards aufzunehmen Diabetes-Behandlung.

Dr. Eckel, der Teil des neuen Ausschusses für Lipidrichtlinien war, stellte seinen Fall für die "Pro" -Seite vor und erklärte zunächst, dass der Ausschuss das Mandat des Institute of Medicine strikt befolgt habe, um seine Empfehlungen auf solide Beweise zu stützen, dh randomisiert kontrolliert Versuche.

Das Komitee identifizierte vier "Risikogruppen", von denen eine Patienten mit Diabetes im Alter von 40 bis 75 Jahren mit LDL-Cholesterinspiegeln zwischen 70 und 189 mg / dl waren.

Wie bereits berichtet, empfehlen die Leitlinien, dass Diabetiker, die diese Kriterien erfüllen, keine Hinweise auf eine atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankung haben, ein Statin mittlerer Intensität erhalten sollten, ihr 10-Jahres-Risiko für eine atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankung jedoch 7, 5% übersteigt (basierend auf einer neuen Risikorechner) ist ein hochintensives Statin eine vernünftige Wahl.

Ziele sind nicht falsch, nur nicht evidenzbasiert

"[Die LDL-Cholesterin] -Ziele sind nicht falsch, sie sind einfach nicht evidenzbasiert", sagte Dr. Eckel.

Obwohl klinische Studien nicht zur Bewertung von Behandlungszielen konzipiert wurden, hindert dies Kliniker nicht daran, Ziele für die Lipidspiegel eines Patienten festzulegen.

"In meiner eigenen Praxis habe ich mir bei einigen Patienten Ziele für LDL- und Nicht-HDL-Cholesterin gesetzt und dabei voll und ganz erkannt, dass ich über die Richtlinien hinausgehe", sagte er gegenüber Medscape Medical News. "Ich denke, die Richtlinien sollen informieren, nicht mandatieren."

Zu diesem Zweck verwendete der Richtlinienausschuss gelegentlich "Expertenmeinungen", stellte er fest. Zum Beispiel "hatten wir das Gefühl, dass es bei Patienten mit Diabetes Zeiten gab, in denen eine moderate Dosierung [eines Statins] möglicherweise nicht ausreicht. Darüber hinaus schlossen wir die Verwendung anderer lipidsenkender Medikamente wie Fibrate, Ezetimib [Zetia" nicht aus, Merck / Schering-Plough], Gallensäure-Sequestriermittel oder Niacin, "obwohl die Beweise zu diesem Zeitpunkt nicht ausreichten, um feste Empfehlungen zu diesen Wirkstoffen abzugeben, fügte er hinzu.

Dr. Eckel sagte, dass der neue Risikorechner verwendet werden kann, um die Behandlung typischer Patienten in der klinischen Praxis zu steuern.

Um beispielsweise das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei einer 35-jährigen Frau zu senken, die seit 30 Jahren an Typ-1-Diabetes leidet: "Ich denke, die meisten Menschen würden sagen, dass sie ein Statin einnehmen muss, [mit] speziellen Schritten [um es abzubrechen] während sie schwanger wird, schwanger ist oder stillt ", sagte er.

Während für einen 80-jährigen Mann mit Typ-2-Diabetes "ich denke, die Richtlinien berücksichtigen das relative Risiko-Nutzen-Verhältnis angemessen; wir haben einfach nicht genug klinische Studien bei 80- und 85-Jährigen, um dies zu sagen." ist das, was du tun sollst. '"

Niedrigerer LDL ist besser als höher; Richtlinien für Diabetes fehlen

Dr. Ginsberg sagte Journalisten hier, dass er zwar die neuen Empfehlungen zur Behandlung von Menschen auf der Grundlage ihres Risikoprofils begrüßt, die Kehrseite jedoch darin besteht, dass "die Tyrannei randomisierter kontrollierter Studien" ein Dokument hervorgebracht hat, das insbesondere für Patienten mit Diabetes unzureichend ist.

"Ich glaube nicht, dass Dr. Eckel und ich … uns nicht darüber einig sind, dass fast jeder mit Diabetes ein Statin bekommen sollte", sagte Dr. Ginsberg gegenüber Medscape Medical News.

"Studien wie TNT und PROVE-IT und andere Studien, in denen Statine unterschiedlicher Intensität untersucht wurden, zeigen jedoch deutlich, dass ein niedrigerer LDL besser ist als ein höherer LDL", stellte er fest. "Ich glaube also, dass sie den Arzt mit dem Gefühl verlassen haben, den Patienten einfach auf ein Statin zu setzen, und das ist alles, was Sie tun müssen, und ich glaube nicht, dass die Beweise dies unterstützen."

"Mein größtes Problem besteht darin, bei Bedarf nicht über Statine hinauszugehen", sagte Dr. Ginsberg gegenüber der Pressekonferenz.

Es gibt keine klinischen Studien, die belegen, dass bei Diabetikern mit hohem Risiko für CVD die Zugabe eines Nicht-Statin-Arzneimittels vorteilhafter ist als ein Statin allein. "Wir haben jedoch Hinweise darauf, dass ein niedrigerer LDL besser ist als ein höherer LDL und ein höherer Grad an Absenken ist besser als ein moderates Absenken ", betonte er.

Und Analysen von Studienuntergruppen haben Vorteile von hochdosierten Statinen bei Diabetikern gezeigt, die zuvor ein kardiovaskuläres Ereignis hatten. "Der Unterschied zwischen einem Statin mittlerer und hoher Intensität ist ohnehin ziemlich gering. Warum also nicht das Statin auf eine so hohe Dosis wie möglich drücken?" er hat gefragt.

"Im gesamten Text der [ACC / AHA-Lipidrichtlinie] heißt es, dass der einzelne Patient und der einzelne Arzt die beste Entscheidung treffen sollten, aber das ist wie Pablum", sagte Dr. Ginsberg.

Eckel ist Mitglied des Beirats von Janssen Pharmaceuticals. Er ist Berater für Amarin, Amgen, Esperion und Genfit und erhält Forschungsunterstützung von Esperion. Ginsberg ist Mitglied des Beratungsgremiums für Merck, Regeneron Pharmaceuticals und Sanofi. Er ist Berater für Amarin, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Bristol-Myers Squibb, Genentech, Genzyme, ISIS Pharmaceuticals, Janssen Pharmaceuticals, das Kowa Research Institute, Novartis und Pfizer. Er erhält Forschungsunterstützung von Genzyme, Merck, Regeneron Pharmaceuticals und Sanofi.

Wissenschaftliche Sitzungen der American Diabetes Association 2014; 17. Juni 2014. Debatte