NEW YORK (Reuters Health) - Sehr niedrige Konzentrationen an hochempfindlichem kardialem Troponin (hs-cTn) schließen eine induzierbare Myokardischämie bei symptomatischen Patienten mit stabiler Koronararterienerkrankung (CAD) nicht zuverlässig aus, berichten Forscher.
"Der zuvor vorgeschlagene hochempfindliche Grenzwert für Troponin I von 2, 5 ng / l zum sicheren Ausschluss einer induzierbaren Myokardischämie, der bei Patienten mit meist asymptomatischer Koronararterienerkrankung auftritt, sollte nicht bei symptomatischen Patienten mit bekannter Koronararterienerkrankung angewendet werden", so Dr. Joan Elias Walter vom Universitätsspital Basel und dem Herz-Kreislauf-Forschungsinstitut Basel in der Schweiz teilte Reuters Health per E-Mail mit. "Darüber hinaus sollten selbst sehr niedrige zirkulierende hochempfindliche kardiale Troponinkonzentrationen den kardialen Stresstest bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit nicht verschieben, wenn klinisch ein Verdacht auf eine induzierbare Myokardischämie besteht."
hs-cTn, ein quantitativer Marker für Herzmuskelverletzungen, schloss eine induzierbare Myokardischämie mit einem negativen Vorhersagewert und einer Sensitivität von mindestens 90% in einer kürzlich durchgeführten Pilotstudie an weitgehend asymptomatischen Personen mit bekanntem CAD aus.
Dr. Walter und Kollegen untersuchten, ob sehr niedrige Konzentrationen von hochempfindlichem kardialem Troponin I (hs-cTnI) eine induzierbare Myokardischämie bei symptomatischen Patienten mit stabilem CAD sicher und zuverlässig ausschließen können.
Von den 1896 in die Studie einbezogenen Patienten hatten 865 (46%) eine induzierbare Myokardischämie, darunter 267 Patienten (14%), die eine induzierbare Myokardischämie hatten, an der 10% oder mehr des Myokards beteiligt waren.
Der vordefinierte Cutoff von 2, 5 ng / l unter Verwendung des Architect STAT High Sensitive Troponin-I-Assays erreichte einen negativen Vorhersagewert (NPV) von nur 70% und eine Sensitivität von 90% für induzierbare Myokardischämie und konnte den Ziel-NPV (zumindest) nicht erreichen 90%) und Sensitivität (mindestens 90%) in jeder Untergruppe gemäß dem Online-Bericht in Annals of Internal Medicine.
In ähnlicher Weise hatten zwei empfindlichere Assays (unter Verwendung der Elecsys- und Erenna-Systeme) eine geringe diagnostische Genauigkeit für induzierbare Myokardischämie, wobei kein Cutoff den vordefinierten minimalen NPV und eine Empfindlichkeit von 90% lieferte.
Bei Patienten mit induzierbarer Myokardischämie waren jedoch höhere hs-cTnI-Konzentrationen unabhängig vom Ausmaß der induzierbaren Myokardischämie mit einer höheren kumulativen Inzidenz von kardiovaskulärem Tod, Tod aller Ursachen und nicht tödlichem akutem Myokardinfarkt verbunden.
"Obwohl sie ein wesentlicher Bestandteil der Diagnose eines akuten Myokardinfarkts sind, können zirkulierende kardiale Troponinkonzentrationen, selbst wenn sie mit den empfindlichsten Tests gemessen werden, nicht verwendet werden, um das Vorhandensein einer induzierbaren Myokardischämie bei symptomatischen Patienten mit bekannter koronarer Herzkrankheit auszuschließen", so Dr. Walter sagte. "Im Gegensatz zum akuten Myokardinfarkt müssen wir uns der Realität stellen, dass bei dem klinisch viel häufiger auftretenden Phänotyp einer stabilen Koronararterienerkrankung eine Einzelmarkerstrategie nicht verfügbar ist und möglicherweise nie zur Unterstützung der klinischen Entscheidungsfindung zur Verfügung steht."
"Die prognostische Leistung von zirkulierenden hochempfindlichen Konzentrationen geht über die Assoziation mit induzierbarer Myokardischämie hinaus", sagte er. "Ein Patient mit induzierbarer Ischämie und hohen zirkulierenden hochempfindlichen Konzentrationen hat ein viel größeres Risiko für kardiovaskulären Tod oder kardiovaskuläre Ereignisse als ein Patient mit induzierbarer myokardialer Ischämie, aber niedrigen zirkulierenden hochempfindlichen Konzentrationen."
"Walter und Kollegen kommen zu dem Schluss, dass hs-cTn-Konzentrationen eine induzierbare Myokardischämie und implizit eine stabile obstruktive CAD nicht sicher ausschließen können. Die größere Frage ist jedoch, ob sie überhaupt ausgeschlossen werden muss", so Dr. Katy JL Bell von der University of Sydney, New South Wales, Australien und Kollegen schreiben in einem Editorial. "Sollte der Schwerpunkt der Tests bei Patienten mit stabiler KHK eher darauf liegen, signifikante Pathologien wie Erkrankungen der linken Hauptarterie (Revaskularisierung mit wahrscheinlichem Nettonutzen) sicher auszuschließen und unnötige invasive Tests und Eingriffe (mit wahrscheinlichem Nettoschaden) zu verhindern?" bei den meisten Patienten?"
"Ob hs-cTn in einem solchen Triage-Prozess eine Rolle spielt, bleibt unklar", schließen sie.
Dr. Alberto Bouzas-Mosquera vom A Coruna University Hospital, Coruna, Spanien, der zuvor berichtete, dass höhere cTnI-Werte im normalen Bereich mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit einer induzierbaren Myokardischämie bei Patienten mit Verdacht auf akutes Koronarsyndrom verbunden waren, teilte Reuters Health per E-Mail mit "Obwohl der vordefinierte Grenzwert es erlaubt, einen großen Bereich der Myokardischämie mit angemessener Empfindlichkeit und negativem Vorhersagewert auszuschließen, muss die Prämisse, dass die Bewertung der Größe des ischämischen Territoriums wichtig ist, um die Notwendigkeit einer Myokardrevaskularisierung festzustellen, relativiert werden." mit jüngsten Ergebnissen aus der ISCHEMIA-Studie, die keine signifikante Verringerung des primären Endpunkts mit Koronarrevaskularisation im Vergleich zu einer optimalen medizinischen Therapie allein in diesem Umfeld zeigten."
"Sehr niedrige hs-cTn-Werte erlauben es uns im Allgemeinen nicht, das Vorhandensein einer induzierbaren Myokardischämie bei symptomatischen Patienten mit stabiler Koronararterienerkrankung sicher auszuschließen, so dass es in der klinischen Praxis nicht als zuverlässiger Ersatz verwendet werden kann", sagte er. "Trotz der oben genannten Ergebnisse lieferten die Troponinspiegel prognostische Informationen in Bezug auf wichtige Herzereignisse, unabhängig vom Ausmaß der induzierbaren Myokardischämie."
QUELLE: http://bit.ly/2QwuefI Annals of Internal Medicine, online, 6. Januar 2020.
