MONTREAL - Die Behandlung der zentralen Schlafapnoe bei Patienten mit Herzinsuffizienz stand hier auf der CHEST 2015 im Mittelpunkt, als Experten angesichts der jüngsten Erkenntnisse aus dem SERVE-HF darüber diskutierten, ob die Verwendung der adaptiven Servoventilation bei dieser Patientenpopulation vollständig abgelehnt werden sollte oder nicht Versuch.
In dieser Studie war die Gesamtmortalität in der Beatmungsgruppe um 28% höher als in der Placebogruppe und die kardiovaskuläre Mortalität um 34% höher, wie bereits von Medscape Medical News berichtet.
"Ich denke, aus dieser Studie ist viel Gutes hervorgegangen, denn jetzt haben wir zumindest die besten Daten, um zu zeigen, dass das, was wir für nützlich hielten, tatsächlich schädlich ist", sagte der Vorsitzende des Gremiums, Neil Freedman, MD vom Northshore University Health System in Bannockburn, Illinois.
Die aktuelle Empfehlung der American Academy of Sleep Medicine (AASM) lautet, "niemanden mit adaptiver Servobeatmung zu beginnen, der sich für diese Studie qualifiziert hätte", sagte Dr. Freedman gegenüber Medscape Medical News.
"Sie werden keine Patienten mit Herzinsuffizienz mit einer Ejektionsfraktion von weniger als 45% und einem zentralen Schlafapnoe-Index von 15 oder mehr bei der adaptiven Servobeatmung sehen", sagte er.
Die Ergebnisse der Forschungsstudie sind statistisch signifikant und von dringender Bedeutung.
Für Patienten, die derzeit mit adaptiver Servobeatmung behandelt werden, unabhängig davon, ob sie symptomatisch profitieren oder nicht, empfiehlt der AASM den Abbruch der Therapie, fügte er hinzu. Das bedeutet, tatsächlich alte Patienten aufzuspüren, betonte er.
"Die Ergebnisse der Forschungsstudie sind statistisch signifikant und von dringender Bedeutung", so die Website der American Association of Sleep Technologists.
Was jetzt?
Ärzte wissen jetzt, was zu vermeiden ist, aber der Behandlungsverlauf ist weniger klar.
"Gibt es eine Schwellenauswurffraktion, bei der die Verwendung einer adaptiven Servoventilation sicher wäre?" Fragte Dr. Freedman. Die Daten legen nahe, dass "Patienten mit besseren Ejektionsfraktionen weniger wahrscheinlich geschädigt werden", sagte er.
"Sie möchten Ihr Management von Patienten mit Herzinsuffizienz, die nicht den klassischen Kriterien der Studie entsprechen, nicht ändern", sagte der Diskussionsteilnehmer Virend Somers, MD, Direktor der Herz-Kreislauf-Einrichtung und der Schlafeinrichtung der Mayo-Klinik in Rochester, Minnesota, der an der SERVE-HF-Studie beteiligt war.
"Aber jemand mit instabiler Herzinsuffizienz und einer Ejektionsfraktion von 30% - es ist mir egal, welche Art von Apnoe er hat - Sie können ihn mit allem behandeln, was Sie für die beste Option halten", erklärte er.
Im Moment sollte der Schwerpunkt auf der Bestätigung der Diagnose und der Gewährleistung eines optimalen medizinischen Managements mit Wirkstoffen wie Betablockern, Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitoren und Angiotensin-Rezeptor-Blockern liegen, sagte Dr. Freedman.
"Es ist möglich, dass Menschen, die in ihrer ersten Schlafstudie eine zentrale Schlafapnoe hatten, nicht maximal medizinisch behandelt wurden. Mit besseren Medikamenten benötigen sie möglicherweise keine adaptive Servobeatmung", sagte er. "Oder vielleicht haben sie jetzt eine obstruktivere Schlafapnoe und profitieren möglicherweise mehr von einem kontinuierlichen positiven Atemwegsdruck, der nicht kontraindiziert ist."
Belüftung wählen
Für Patienten, die genau zum SERVE-HF-Profil passen, gibt es noch Optionen, sagte der Diskussionsteilnehmer Atul Malhotra, MD, Direktor für Schlafmedizin an der University of California in San Diego.
"Ich frage sie, ob sie medizinisch optimiert sind, und danach handelt es sich um ein Gespräch über Risiko und Nutzen. Viele Patienten entscheiden sich dafür, daran festzuhalten. Das ist eine persönliche Entscheidung, die sie treffen müssen", erklärte er.
Dr. Freedman sagte, er stimme zu. "Am Ende liegt es an dem Arzt und dem Patienten, ein Gespräch zu führen", betonte er. "Solange Patienten eine fundierte Entscheidung treffen und die Therapie fortsetzen möchten, ist dies nicht unangemessen, solange sie die potenziellen Risiken verstehen."
Trotz der SERVE-HF-Ergebnisse sollte es wichtig sein, dass sich die Menschen besser fühlen, sagte der Diskussionsteilnehmer Peter Gay, MD, Experte für Lungen- und Intensivpflege an der Mayo Clinic in Rochester.
"Ich glaube nicht, dass man bedingungslos sagen kann, dass dies ein schlechtes Gerät ist", argumentierte er. "Die Leute werden mit Schlafproblemen in Ihre Tür kommen und am Ende des Tages, wenn sich die Leute dadurch besser fühlen und informiert sind, können wir nicht einfach sagen: 'Nun, diese Studie sagt Ihnen "bring dich um." Vielleicht fühlen sie sich einfach besser und das ist in Ordnung."
Aber selbst wenn sich die Symptome der zentralen Schlafapnoe in der SERVE-HF-Studie besserten, gab es keine Verbesserung der Lebensqualität, sagte Dr. Somers.
Alle Diskussionsteilnehmer waren sich einig, dass der Grund für den Anstieg der Mortalität bei SERVE-HF-Patienten, die mit adaptiver Servobeatmung behandelt wurden, unklar bleibt.
Plötzlicher Tod
"Wenn es um die Hardware der Maschine ginge, hätten Sie erwartet, dass die Todesfälle nachts eintreten würden, während die Patienten die Maschine benutzten. Dies scheint jedoch nicht der Fall zu sein", erklärte Dr. Somers. "Die statistisch unterschiedlichen Todesfälle in der Beatmungsgruppe waren plötzliche Todesfälle", fügte er hinzu.
Es wurde vermutet, dass die Cheyne-Stokes-Atmung etwas Schützendes hat, das durch adaptive Servo-Beatmung negiert wird, aber diese Theorie wurde heftig bestritten.
"Ich glaube nicht, dass eine zentrale Schlafapnoe gut für Patienten ist", sagte der Diskussionsteilnehmer Shahrokh Javaheri vom VA Medical Center in Cincinnati.
"Die Folgen der zentralen Schlafapnoe und der obstruktiven Schlafapnoe sind sehr ähnlich", betonte er. "Wenn die Folgen einer obstruktiven Schlafapnoe in der Allgemeinbevölkerung schlimm sind, sind auch die Folgen einer zentralen Schlafapnoe im Zusammenhang mit Herzinsuffizienz schlimm", sagte er.
CHEST 2015: Treffen des American College of Chest Physicians. Sitzung 400. Präsentiert am 26. Oktober 2015.
