BOSTON - Laut einem Suchtexperten, der hier am American College of Physicians Internal Medicine 2015 spricht, gibt es für Patienten mit chronischen Schmerzen ohne Krebs, selbst wenn Opioide wie vorgeschrieben eingenommen werden, zahlreiche Hinweise auf ein dosisabhängiges Risiko.
Tatsächlich wechselten 80% der derzeitigen Heroinkonsumenten zu Heroin, als verschreibungspflichtige Opioide zu teuer oder zu schwer zu beschaffen wurden, sagte Dr. Molly Feely von der Mayo Clinic in Rochester, Minnesota.
"Für 80% der derzeitigen Heroinkonsumenten waren verschreibungspflichtige Opioide das Einstiegsmedikament", sagte sie.
Wenn Ärzte erwägen, ein Rezept für Opioide zu schreiben, sollten sie ein formelles Instrument zur Risikobewertung verwenden, einen Plan für Hochrisikopatienten haben und "dokumentieren, dokumentieren, dokumentieren", sagte Dr. Feely.
Und Opioide sollten das letzte Mittel sein, nicht die erste Wahl, wenn eine Patientin chronische Schmerzen hat, fügte sie hinzu.
Die US-amerikanischen Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten nannten den Missbrauch verschreibungspflichtiger Opioide die "schlimmste Epidemie der Überdosierung von Medikamenten in der Geschichte" und setzten die Überdosierung von Opioiden auf die Liste der wichtigsten Herausforderungen für die öffentliche Gesundheit, berichtete Dr. Feely.
Für 80% der derzeitigen Heroinkonsumenten waren verschreibungspflichtige Opioide das Einstiegsmedikament.
Gemäß den Richtlinien der American Society of International Pain Physicians stehen nur 40% der Opioidüberdosierungen im Zusammenhang mit abweichendem Gebrauch oder Missbrauch (Pain Physician. 2012; 15 [3 Suppl]: S1-S65). Die restlichen 60% werden durch Patienten verursacht, die entweder hochdosierte Opioide (40%) oder niedrigdosierte Opioide (29%) wie vorgeschrieben und gemäß den Verschreibungsrichtlinien einnehmen. Hochdosierte Opioide werden als mehr als 100 mg eines oralen Morphinäquivalents pro Tag oder als kombinierte Verschreibung eines Opioids und eines Beruhigungsmittels angesehen.
Risikofaktoren für Missbrauch
Der Missbrauch oder Missbrauch von verschreibungspflichtigen Opioiden ist am häufigsten bei Patienten mit persönlichem oder familiärem Alkohol- oder Drogenmissbrauch oder einer komorbiden psychiatrischen Erkrankung wie Depression, Schizophrenie, Aufmerksamkeitsdefizitstörung, Zwangsstörung oder bipolarer Störung.
Für die Sicherheit des Patienten und der Praxis ist es Sache der Ärzte, die Patienten sorgfältig auf das Risiko eines Drogenmissbrauchs oder einer Drogenumleitung zu untersuchen, die Vor- und Nachteile des Opioidkonsums ausführlich zu erörtern und den Patienten zu folgen, um die Sicherheit und Sicherheit zu gewährleisten Angemessenheit der laufenden Opioidtherapie, sagte Dr. Feely.
Sie empfiehlt ein kostenloses Tool zur Risikobewertung, das entweder online verwendet oder heruntergeladen und ausgedruckt werden kann, bevor Opioide verschrieben werden. Das Tool hilft auch bei der Dokumentation.
Wenn bei einem Patienten ein hohes Risiko besteht, sollte der Arzt eine Überweisung an eine Schmerzspezialklinik vorlegen und die Gründe für die Überweisung an den Patienten erläutern.
Ärzte sollten auch eine Datenbank zur Überwachung von Rezepten abfragen, um auszuschließen, dass der Patient ein "Arztkäufer" ist, der mehrere Rezepte von verschiedenen Anbietern sucht, um eine Drogengewohnheit zu füttern.
Dr. Feely sagte, sie empfehle dringend, vor der Verschreibung einen Urin-Basistest durchzuführen, um sicherzustellen, dass das, was dort sein soll, vorhanden ist und dass nichts, was nicht vorhanden sein soll, nicht vorhanden ist.
Kommerzielle Urin-Drogentests unterscheiden sich jedoch in ihrer Fähigkeit, nach bestimmten Medikamenten zu suchen. Daher ist es für Ärzte wichtig, die Metaboliten verschiedener Medikamente zu kennen. Und Urin-Drogentests unterliegen sowohl falsch positiven als auch falsch negativen Ergebnissen, und Verfälschungen können die Ergebnisse verändern.
Behandlungsvereinbarungen oder "Arzneimittelverträge" sollten als Dokumente mit Einverständniserklärung betrachtet werden, sagte Dr. Feely.
Behandlungsvereinbarungen
Solche Vereinbarungen ermöglichen es Klinikern, Diskussionen über das Risiko von Opioidmissbrauch und nichtopioiden alternativen Therapien, die Erwartungen beider Parteien und erforderliche Verfahren wie Follow-up, Bewertung und Erneuerung von Rezepten zu dokumentieren.
Durch die Überwachung der Einhaltung können Ärzte beurteilen, ob das Medikament wie beabsichtigt wirkt und ob die Nebenwirkungen akzeptabel sind. Die Beurteilung kann Ärzten versichern, dass Patienten das Medikament nicht missbrauchen, und regelmäßige Urintests können Hinweise darauf geben, ob der Patient das Medikament wie verschrieben einnimmt oder es illegal an eine andere Person weiterleitet.
Bei jedem Besuch sollten Ärzte eine Datenbank zur Überwachung von Verschreibungen abfragen, den Patienten auf abweichendes Verhalten und Funktionsstatus untersuchen und das Management von Nebenwirkungen in Betracht ziehen, beispielsweise die Verwendung von Abführmitteln bei medikamenteninduzierter Verstopfung.
Bei zufälligen Besuchen sollten ein Urin-Drogentest und eine Tablettenzählung durchgeführt werden, riet Dr. Feely.
Das Management von Patienten mit chronischen Opioiden ist eine Herausforderung, sagte Dr. Jane Neuman, Internistin in Privatpraxis in Oakhurst, New Jersey.
"Unsere lokalen Schmerztherapeuten möchten keine chronischen Opioide verschreiben", sagte sie gegenüber Medscape Medical News. "In der Tat senden einige von ihnen Briefe an uns, in denen sie uns mitteilen, dass sie keine chronischen Opioide mehr verschreiben und die Patienten wieder in unsere Obhut nehmen werden - sozusagen, dass sie uns das Geld zurückgeben."
Tatsächlich lehnen die Schmerzkliniken in ihrer Nähe den Abschluss einer Versicherung ab, und eine Konsultation kostet den Patienten 350 bis 450 US-Dollar.
"Die Grundversorgung ist in diesem Bereich wirklich in Gefahr", sagte Dr. Neuman.
Dr. Feely und Dr. Neuman haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.
Interne Medizin des American College of Physicians (ACP) 2015. Präsentiert am 1. Mai 2015.
