Frage
Kommt eine intensive perioperative Glukosekontrolle Patienten mit oder ohne Diabetes zugute, die sich einer Herzoperation unterziehen?
|
Antwort von Experte Alyson P. Lozicki, PharmD
Fellow für Arzneimittelinformationsforschung |
Perioperative Hyperglykämie (intraoperativ oder unmittelbar nach der Operation) tritt bei einem großen Teil der Patienten auf, die sich einer Herzoperation unterziehen, und ist mit einem erhöhten Risiko für schlechte neurologische und kardiale Ergebnisse, einer längeren Krankenhausaufenthaltsdauer und einer erhöhten Mortalität verbunden. Obwohl die Häufigkeit bei Patienten mit Diabetes viel höher ist als ohne, entwickeln schätzungsweise 30% der Patienten ohne Diabetes in der Vorgeschichte vor der Operation eine perioperative Hyperglykämie, und neuere Erkenntnisse legen nahe, dass das Risiko für Komplikationen bei diesen Patienten noch größer ist. [1, 2]
Die Society of Thoracic Surgeons empfiehlt, bei Patienten mit Herzchirurgie mit und ohne Diabetes einen Blutzuckerspiegel von <180 mg / dl für die Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation (ICU) anzustreben. [3] In ähnlicher Weise empfiehlt die American Diabetes Association (ADA), den Blutzucker bei Diabetikern in der Intensivmedizin auf einem Bereich von 140 bis 180 mg / dl zu halten. Die ADA stellt ferner fest, dass ein breiterer Blutzuckerbereich von 80-180 mg / dl im perioperativen Umfeld angemessen sein kann, jedoch nicht dringend empfohlen wird. [4] Trotz dieser Empfehlungen wird immer noch viel darüber diskutiert, ob eine intensive Glukosekontrolle bei chirurgischen Patienten die Herzergebnisse verbessern und Komplikationen verringern wird, und wenn ja, ob der Nutzen das Risiko einer Hypoglykämie und der damit verbundenen Komplikationen überwiegt.
Es gibt eine Fülle von Übersichtsliteratur, in der die Ergebnisse einer strengen perioperativen Blutzuckerkontrolle bei erwachsenen Patienten mit Herzchirurgie bewertet werden. Obwohl einige Einzelstudien einen klinischen Nutzen bei strenger Glukosekontrolle gezeigt haben, sind die Ergebnisse insgesamt widersprüchlich. Unterschiede in den Patienteneigenschaften, dem Studiendesign, den gemessenen Ergebnissen, der Definition der perioperativen Periode und den Zielglukosebereichen erschweren die Bestimmung eines optimalen Glukoseziels bei Patienten, die sich einer Herzoperation unterziehen. Die meisten Studien in diesem Umfeld haben durchweg keinen Unterschied in den klinischen Ergebnissen mit einer engen gegenüber einer Standard-Glukosekontrolle bei Patienten mit Diabetes gezeigt, aber Trends in der neuesten Literatur legen nahe, dass eine enge Glukosekontrolle das Risiko für perioperative Komplikationen bei nichtdiabetischen Patienten verringern kann. [5, 6, 7, 8, 9, 10]
Die robustesten Beweise stammen aus einer randomisierten kontrollierten Studie von Umpierrez und Kollegen. [10] In der GLUCO-CABG-Studie wurde ein postoperatives intensives Glukoseziel (100-140 mg / dl) mit einem Standardziel von (141-180 mg / dl) bei Patienten mit Diabetes (n = 152) und ohne Diabetes (n =) verglichen 150) Bypass-Transplantation der Koronararterien (CABG). [10]
Das zusammengesetzte primäre Ergebnis war der Unterschied in der Krankenhausmortalität und den perioperativen Komplikationen, einschließlich sternaler Wundinfektion, Bakteriämie, Atemversagen, Lungenentzündung, akuter Nierenverletzung, akutem Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz und Herzrhythmusstörungen. Die glykämischen Ziele wurden ab der unmittelbaren postoperativen Zeit während der gesamten Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation beibehalten, und dann wurden die Patienten auf ein einzelnes subkutanes Insulinprotokoll umgestellt, das einen Blutzuckerspiegel <140 mg / dl vor den Mahlzeiten im Krankenhaus und für 90 Tage anstrebte nach der Entladung.
Es gab keinen Unterschied im zusammengesetzten primären Ergebnis nach 90 Tagen zwischen intensiver und Standardkontrolle (42% gegenüber 52%; P = 0, 08). Ein signifikanter Unterschied in der Rate hypoglykämischer Ereignisse auf der Intensivstation fehlte ebenfalls. Eine Subgruppenanalyse ergab jedoch, dass das Ausmaß der Glukosekontrolle die perioperativen Komplikationen bei Patienten mit Diabetes nicht beeinflusste. Ein intensives Glukoseziel reduzierte das relative Risiko für perioperative Komplikationen um 38% im Vergleich zur Standardkontrolle bei Patienten ohne Diabetes (34% gegenüber 55%) %, P = 0, 008, Anzahl zur Behandlung erforderlich, 5). Diese Daten legen nahe, dass für jeweils fünf nichtdiabetische Patienten, die mit einer intensiven Glukosekontrolle behandelt wurden, perioperative Komplikationen bei einem zusätzlichen Patienten im Vergleich zur Standardkontrolle verhindert würden.
Insgesamt deuten die Ergebnisse dieser Studie darauf hin, dass eine intensive perioperative Glukosekontrolle nach einer größeren Herzoperation keinen klinischen Gesamtnutzen hat. Patienten ohne Diabetes in der Vorgeschichte können jedoch auf der Intensivstation verbesserte klinische Ergebnisse mit einem Glukoseziel von 100-140 mg / dl sehen.
Ein vorab festgelegtes sekundäres Ergebnis der GLUCO-CABG-Studie war die Wirkung einer strengen Glukosekontrolle auf Marker für Entzündung und oxidativen Stress, und die Ergebnisse stimmten mit dem primären Ergebnis überein. [11] Bei den Biomarkern gab es insgesamt keinen Unterschied zwischen den Gruppen. Eine Subgruppenanalyse ergab jedoch höhere Spiegel an Cortisol, C-reaktivem Protein, Interleukin-6 und DCF (ein Marker für intrazelluläres H 2 O 2 und oxidativen Stress) bei Patienten, bei denen Komplikationen auftraten, im Vergleich zu Patienten ohne Komplikationen, unabhängig von bereits bestehendem Diabetes (P <0, 02 für alle Marker).
Darüber hinaus waren bei nichtdiabetischen Patienten mit Komplikationen die Marker für oxidativen Stress (DCF und TBARS [Thiobarbitursäure-reaktive Substanzen]) signifikant höher als bei Patienten ohne Komplikationen (P <0, 005 bzw. P = 0, 003). Dieser Unterschied wurde bei Diabetikern mit Komplikationen nicht nachgewiesen. Eine Korrelation zwischen der Insulinkontrolle und den Spiegeln von Entzündungsmarkern in der Untergruppe der nichtdiabetischen Patienten wurde nicht angesprochen.
Andere Studien, in denen die Wirkung der Glukosekontrolle auf Zytokine und C-reaktives Protein untersucht wurde, haben ähnliche Ergebnisse gezeigt. [12, 13] Es sind jedoch zusätzliche Studien erforderlich, um die Beziehung zwischen perioperativer Blutzuckerkontrolle und Markern für Entzündung und oxidativen Stress bei einer größeren Anzahl nichtdiabetischer Patienten zu beobachten.
Obwohl unklar bleibt, ob bei der Umsetzung strenger Glukoseziele <140 mg / dl ein signifikanter Unterschied in den Ergebnissen gegenüber der Standardempfehlung von 140-180 mg / dl in der postoperativen Phase nach einer Herzoperation besteht, besteht möglicherweise ein geringeres Risiko für Komplikationen bei nichtdiabetischen Patienten. Um diese Hypothese zu untermauern, sind substanziellere Beweise erforderlich, und ein klarer Mortalitätsvorteil in dieser Gruppe ist noch unklar. Die Durchführbarkeit des Screenings, die Implementierung von Pflegeprotokollen und eine angemessene Überwachung zur Verhinderung von Hypoglykämie und damit verbundenen Komplikationen sind ebenfalls wichtige Überlegungen.
