Tausende Male im Jahr melden sich Medicare-Patienten in der Hausarztpraxis von Dr. Mark Roberts im ländlichen Evergreen, Alabama, zu Standardbesuchen im Büro an.
Und fast jedes Mal, wenn sie es 2015 taten, stellte Roberts Medicare die komplexeste und teuerste Art von Bürobesuch in Rechnung - eine, die normalerweise 40 Minuten dauert und für die Medicare ihm durchschnittlich 94 US-Dollar erstattete. Nach Angaben des Bundes hat er in diesem Jahr 4.765 solcher hochrangigen Besuche in Rechnung gestellt, mehr als jeder andere Arzt im Land. Und dafür sammelte er fast 450.000 Dollar bei Medicare.
Roberts 'Abrechnungsmuster war im Vergleich zu seinen Kollegen höchst ungewöhnlich. Insgesamt haben Hausärzte in Alabama solche Besuche nur in 5 Prozent der Fälle in Rechnung gestellt. Roberts tat dies zu 95 Prozent. Sogar einige Ärzte, bei denen kranke Patienten seltener Besuche auf höchster Ebene in Rechnung stellten, zeigen Medicare-Daten. Einige Nachrichten, die in Roberts 'Büro hinterlassen wurden, wurden nicht zurückgegeben.
Seit Jahren warnen interne Regierungswächter das föderale Medicare-Programm, dass einige Ärzte für Bürobesuche zu viel Geld verlangen. Und seit Jahren versprechen die Gesundheitsbehörden des Bundes, sich auf das Problem zu konzentrieren.
Eine neue ProPublica-Analyse zeigt jedoch, dass sich seit unserem ersten Schreiben über das Problem im Jahr 2014 kaum etwas geändert hat. ProPublica stellte fest, dass 1.825 Angehörige der Gesundheitsberufe, darunter Roberts, Medicare in mindestens 90 Prozent der Fälle die teuerste Art von Arztbesuchen für etablierte Patienten in Rechnung stellten Das war fast das Gleiche wie die 1.807, die wir basierend auf den Daten von 2012 gefunden haben. Einige Ärzte, die Medicare 2012 auf diese Weise in Rechnung stellten, befanden sich 2015 noch im Jahr 2015.
Bürobesuche sind ein Grundnahrungsmittel der Medizin. Im Jahr 2016 zahlte Medicare mehr als 227 Millionen davon zu einem Preis von 13, 2 Milliarden US-Dollar (einschließlich Medicare-Ausgaben und Zuzahlungen für Patienten). Sie sind weit entfernt von den teuersten Dienstleistungen, die Medicare anbietet, aber sie sind allgegenwärtig.
Während es möglich ist, dass einige Ärzte nur die kranksten Patienten behandeln, die Besuche auf höchster Ebene benötigen, "halte ich es nicht für sehr wahrscheinlich", sagte Dwayne Grant, Regionalinspektor für Evaluierung und Inspektionen beim US-Gesundheitsministerium in Atlanta. Das Team von Grant hat in den Jahren 2012 und 2014 Berichte erstellt, wonach Medicare mehr tun muss, um die unzulässige Abrechnung zu beheben.
"Wir glauben weiterhin, dass die Konzentration auf diese hochkodierenden Ärzte die Aufsicht verbessern, Überzahlungen reduzieren und wirklich abschreckend wirken wird", sagte er.
Unter den 1.825 Ärzten, die am häufigsten komplexe Bürobesuche in Rechnung stellten, befand sich Dr. Jose Prieto, Internist in Hialeah, Florida. Er stellte 2015 721 Bürobesuche in Rechnung, alle auf höchstem Niveau, wie Medicare-Daten zeigen. Medicare widerrief Prietos Fähigkeit, im Dezember 2016 an dem Programm für "gefälschte Informationen" teilzunehmen, gemäß den Angaben des Freedom of Information Act.
Prieto antwortete nicht auf einen Anruf und eine E-Mail, um einen Kommentar zu erhalten. Eine Frau, die einen Anruf in sein Büro zurückgab, sagte, Prieto sei ein Arzt für Infektionskrankheiten, der Patienten mit HIV behandelt und routinemäßig 45 Minuten mit jedem Patienten verbringt. Die Frau bestritt, dass Prieto ausschließlich die Besuche auf höchster Ebene in Rechnung stellt, wie Medicare-Daten zeigen. "Er berechnet die Zeit, die er mit seinen Patienten verbringt", sagte sie.
Ein anderer ist Dr. James Beale, ein Orthopäde in Warren, Michigan. Alle 1.150 seiner Besuche im Medicare-Büro wurden 2015 auf höchstem Niveau abgerechnet. Beale wurde dreimal von Michigans medizinischem Ausschuss diszipliniert, zuletzt im Mai 2016, als er suspendiert wurde, weil er auf eine Beschwerde des Verwaltungsrates von 2015, er habe kontrollierte Substanzen verschrieben, nicht reagiert hatte für Patienten ohne ausreichende Begründung. Beale stellte Medicare 2015 auch ausführlich Psychotherapiedienstleistungen in Rechnung. Er konnte nicht für einen Kommentar erreicht werden.
Ebenfalls auf der Liste steht Dr. Rand Ritchie, ein Psychiater aus Pismo Beach, Kalifornien. 2015 stellte er 1.475 Besuche auf höchstem Niveau oder 97 Prozent seiner Besuche im Medicare-Büro in Rechnung. Das kalifornische Medical Board hat Ritchie zweimal wegen Alkoholmissbrauchs und mehrfacher Verurteilungen wegen Fahrens unter Alkoholeinfluss diszipliniert. Zuletzt absolvierte er 2014 die Probezeit und verfügt derzeit über eine uneingeschränkte Lizenz.
Der Büroleiter von Ritchie, Darryl Schumacher, der die Abrechnung der Praxis übernimmt, sagte, Ritchie habe um 2015 mit der Annahme von Medicare begonnen, weil dies kein anderer Psychiater in einer Privatpraxis in der Region getan habe. "Er nahm viele neue Patienten auf und die Komplexität einiger dieser Patienten, weil sie entweder viele Jahre ohne Behandlung oder ohne Psychiater waren, war am Anfang ziemlich schwierig", sagte Schumacher.
Schumacher sagte auch, dass niemand von Medicare die Praxis kontaktiert habe, um nach Ritchies Nummern zu fragen, und dass Fragen von ProPublica der erste Hinweis darauf seien, dass sein Abrechnungsmuster anders sei als das seiner Kollegen. In Bezug auf seine Disziplin sagte Schumacher, Ritchie habe die Anforderungen seiner Bewährung erfüllt und sei erneut vom Vorstand für Psychiatrie zertifiziert.
Eine Sprecherin der Centers for Medicare und Medicaid Services, die um einen Kommentar gebeten wurde, sagte, die Agentur prüfe, wie sie ihre Abrechnungsregeln für Bürobesuche ändern könne, um die Belastung der Ärzte zu verringern und die Art und Weise, wie Medizin praktiziert und die Pflege koordiniert wird, besser widerzuspiegeln.
In einer Bekanntmachung im Federal Register vom November teilte CMS mit, dass die Richtlinien für die Abrechnung von Arztbesuchen durch Angehörige der Gesundheitsberufe, die formeller als Evaluierungs- und Managementbesuche bezeichnet werden, auf 1995 und 1997 datieren. CMS sagte, dass der Prozess ihrer Aktualisierung mehrere Jahre dauern könne.
Nach heutigem Stand entscheiden Ärzte und ihre Mitarbeiter anhand einer Reihe von Faktoren, wie ein Patientenbesuch in Rechnung gestellt werden soll, darunter, wie gründlich sie die Krankengeschichte eines Patienten überprüfen, wie intensiv die körperliche Untersuchung ist und wie kompliziert die medizinische Entscheidungsfindung war. Das von der American Medical Association entwickelte Kodierungssystem bietet Ärzten fünf Möglichkeiten.
Ein unkomplizierter Besuch, der normalerweise von kurzer Dauer ist und für den möglicherweise kein Arzt erforderlich ist, wird mit "1" codiert. Ein Besuch, der eine intensivere Prüfung erfordert und häufig mehr Zeit in Anspruch nimmt, wird mit "5" gekennzeichnet. Die häufigsten Codes für Besuche sind in der Mitte "3" und "4".
Die meisten Angehörigen der Gesundheitsberufe hatten einen winzigen Prozentsatz, wenn überhaupt, Besuche, die auf Stufe 5 abgerechnet wurden, aber mehr als 1.250, die 2015 nur auf der höchsten Stufe abgerechnet wurden, stellte ProPublica fest. Weitere 570 wurden in mehr als 90 Prozent der Fälle auf diese Weise in Rechnung gestellt. Das war sehr ähnlich zu dem, was wir drei Jahre zuvor gefunden haben.
Cyndee Weston, Geschäftsführer der American Medical Billing Association, einer Branchenhandelsgruppe, sagte, solche Zahlen würden rote Fahnen setzen. "Es ist nicht wahrscheinlich, dass jeder Patient, der in eine Arztpraxis kommt, Stufe 5 ist", sagte sie.
Die Ärzte, die 2015 auf höchster Ebene abgerechnet haben, waren nicht alle die gleichen wie 2012. Von den 1.825 waren 650 in beiden Jahren auf der Liste. Weitere 536 stellten 2012 einen geringeren Anteil der Besuche auf höchstem Niveau in Rechnung. Die übrigen Gesundheitsdienstleister stellten Medicare 2012 keine Arztbesuche mit mindestens 11 Patienten in Rechnung.
Für einige Ärzte war die Schicht erschütternd.
Im Jahr 2012 hat Roberts, der Hausarzt von Evergreen, Alabama, nie hochrangige Bürobesuche in Rechnung gestellt. Er stellte Medicare 4.681 Mal für Besuche der Stufe 3 in Rechnung, für die Medicare ihm durchschnittlich 43, 57 USD zahlte, weniger als die Hälfte dessen, was er 2015 pro Besuch erhielt.
In Oak Harbor, Washington, haben die Ärzte Robert Lycksell und Zayan Kanjo 2012 auch keine Besuche der Stufe 5 in Rechnung gestellt. Lycksell hat 2015 1.948 Besuche der Stufe 5 und 2015 1.297 Kanjo in Rechnung gestellt. Die Ärzte haben keine Kommentare zurückgegeben.
Weston sagte, es sei "enttäuschend", dass die gleichen Probleme, die vor Jahren festgestellt wurden, bis heute bestehen bleiben. Einige der Ereignisse, sagte sie, beziehen sich auf elektronische Patientenakten-Systeme, die Abrechnungscodes basierend auf den Computerboxen zuweisen, auf die Ärzte bei Bürobesuchen klicken.
"Diese Programme neigen dazu, zu upcodieren", was bedeutet, dass sie auf einem höheren Niveau als gerechtfertigt abgerechnet werden, sagte Weston. Wenn Ärzte Sätze über den Zustand eines Patienten kopieren und einfügen und ihre elektronische Krankenakte automatisch entscheidet, wie der Besuch abgerechnet wird, "ist das besorgniserregend."
Für diese Geschichte analysierte ProPublica die Abrechnungsmuster der Anbieter für Standard-Bürobesuche in Medicare. Wir haben uns auf diejenigen für etablierte Patienten konzentriert, die zuvor mindestens einmal vom Anbieter gesehen wurden. Diese gehören zu den am häufigsten im Programm erbrachten Dienstleistungen.
Wir haben Daten verwendet, die von den Centers for Medicare und Medicaid Services veröffentlicht wurden und die die von Anbietern im Rahmen von Teil B-Programm von Medicare im Jahr 2015 erbrachten Dienstleistungen und die an diese geleisteten Zahlungen zeigen. Medicare hat Daten zu Dienstleistungen redigiert, als ein Anbieter eine Dienstleistung für weniger als 11 Patienten in Rechnung stellte.
Mehr als 490.000 Anbieter haben das Programm für Standardbesuche in der Praxis für mindestens 11 Patienten im Jahr 2015 in Rechnung gestellt.
Bürobesuche werden unter Verwendung des von der American Medical Association entwickelten und von Medicare verwendeten Systems der aktuellen prozeduralen Terminologie codiert. Der Schweregrad jedes Besuchs hängt von drei Kriterien ab: der Gründlichkeit der Überprüfung der Krankengeschichte eines Patienten, der Vollständigkeit der körperlichen Untersuchung und der Komplexität der damit verbundenen medizinischen Entscheidungen.
Ein unkomplizierter Besuch, der normalerweise von kurzer Dauer ist, sollte als 99211 codiert werden. Ein Besuch, der eine intensivere Prüfung erfordert und häufig mehr Zeit in Anspruch nimmt, sollte als 99215 codiert werden. Die häufigsten Codes für Besuche sind in der Mitte, 99213 oder 99214.
Zum Schutz vor Abweichungen, die durch Redaktionen verborgen sind, haben wir uns auf die fast 364.000 Anbieter konzentriert, die 2015 mindestens 100 Standardbesuche in Rechnung gestellt haben.
Wir haben mehr als 1.250 Anbieter identifiziert, die jeden Bürobesuch mit dem 99215-Code in Rechnung gestellt haben. Wir haben weitere 570 Anbieter gefunden, die in mindestens 90 Prozent der Fälle Besuche der Stufe 5 in Rechnung gestellt haben.
