Eine Studie zur diagnostischen Subjektivität
Die Diagnose ist keine exakte Wissenschaft, sondern ein unbestreitbares Element der Subjektivität. Elmore und Kollegen [1] veranschaulichten dies in einer Studie, in der die Genauigkeit und Reproduzierbarkeit der Diagnosen von Pathologen zu melanozytären Hautläsionen verglichen wurden. Objektträger aus diesen Läsionen wurden von 187 Pathologen aus 10 verschiedenen Staaten interpretiert, wobei jeder Pathologe dieselben Läsionen bei zwei verschiedenen Gelegenheiten überprüfte, um die Variabilität der Diagnosen zu beurteilen.
Diese Pathologen, die Erfahrung mit der Bewertung von melanozytären Hautläsionen hatten, überprüften jeweils 48 Proben. Auf jede Probe wurden durchschnittlich 10 verschiedene diagnostische Begriffe angewendet, obwohl die vorgeschlagene Behandlung oft dieselbe war. Die Interobserver-Konkordanzraten lagen zwischen 25% für Läsionen der Klasse II und 77% für Läsionen der Klasse V.
In der zweiten Phase der Studie überprüften 99 Pathologen 8 Monate später denselben Satz von 48 Proben. Die am leichtesten dysplastischen Fälle (Klasse I) erhielten in 77% der Fälle vom gleichen Pathologen die identische Diagnose. Die schwersten Läsionen, einschließlich des invasiven Melanoms (Klasse V), erhielten in 83% der Fälle eine identische Diagnose vom selben Pathologen. Läsionen der Klassen II, III und IV hatten Intra-Beobachter-Konkordanzraten von nur 35%, 60% bzw. 63%.
Diese Studie erkennt die Herausforderung an, medizinische Daten basierend auf subjektiven Interpretationen und der Variabilität in Pathologieberichten zu klassifizieren. Diese Ergebnisse, so die Forscher, unterstützen die Verwendung eines standardisierten Klassifizierungssystems zur Bewertung von melanozytären Läsionen.
Standpunkt
Der Diagnoseprozess scheint an der Oberfläche unkompliziert und daher sicher zu sein. Ein Patient hat einen Zustand, der mit einer Art von Test bewertet wird. Anhand dieser Testergebnisse wird eine Diagnose gestellt. Wenn ein Test positiv ist, ein diagnostisches Bild eine Anomalie zeigt oder ein Pathologiebericht endgültig ist, hat der Patient den Zustand. Aber in Wirklichkeit basiert eine Diagnose selbst mit evidenzbasierter Medizin auf Wahrscheinlichkeiten und nicht auf Gewissheit. Die Studie von Elmore und Kollegen erinnert uns daran, dass der diagnostische Prozess im Gesundheitswesen ungenau und unsicher ist.
Obwohl zur Unterstützung einer Diagnose verwendet, sind Pathologie- und Radiologieberichte wirklich subjektive Meinungen. Sie werden von objektiven Kriterien beeinflusst, aber auch von der Ausbildung und Erfahrung des Pathologen oder Radiologen. Viele Studien wie diese zeigen, dass die Übereinstimmung zwischen Pathologen und Radiologen zwischen 50% und 80% liegt. [2, 3, 4] Labortests sind ebenfalls mit Unsicherheiten verbunden. Selbst ein Test mit einer Sensitivität von 99, 98% führt zu 2 falsch positiven Ergebnissen von 10.000 positiven Ergebnissen. Bei einem Test mit einer Empfindlichkeit von 90% haben 10 von 100 Personen mit positiven Testergebnissen nicht die Bedingung, die der Test zu erkennen versucht.
Wenn die Vortestwahrscheinlichkeit einer Erkrankung gering ist, treten häufig falsch positive Ergebnisse auf. Wenn die Wahrscheinlichkeit eines Zustands vor dem Test hoch ist, treten häufig falsch negative Ergebnisse auf. Screening-Tests sind klassische Beispiele für die Auswirkungen von Bedingungen mit geringer Vortestwahrscheinlichkeit. Eine große Bevölkerung wird mit der Erwartung untersucht, dass nur wenige Menschen an dieser Krankheit leiden werden, aber es gibt viele falsch positive Ergebnisse. Zum Beispiel haben 96% derjenigen, die beim niedrig dosierten CT-Scannen positiv gescreent wurden, keinen Lungenkrebs. Nur etwa 4% der Patienten mit positiven Screening-Ergebnissen haben tatsächlich Lungenkrebs. [5]
Das Screening der Mammographie mit einer geringen Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung vor dem Test ist ähnlich. Wenn eine Frau eine positive Mammographie hat, wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie tatsächlich Brustkrebs hat? Der Psychologe Gerd Gigerenzer stellte 160 Ärzten folgende Frage: Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit von Brustkrebs bei einer Frau mit positivem Screening-Mammogramm bei einer 1% igen Prävalenz von Brustkrebs in der Bevölkerung (Vortestwahrscheinlichkeit) und einer 90% igen Sensitivität der Screening-Mammographie? 60% antworteten, dass eine positive Mammographie eine Wahrscheinlichkeit von ≥ 80% für Brustkrebs bedeutet. Die tatsächliche Wahrscheinlichkeit für Brustkrebs beträgt nur 9, 2%. [6]
Unsicherheit sollte nicht zu Angst führen, sondern zu Realismus. Das bloße Erkennen von Unsicherheiten im Gesundheitswesen kann dazu führen, dass wir anders denken. Die Unsicherheit führt dazu, dass wir klinisches Urteilsvermögen und Erfahrung in den diagnostischen Prozess einbeziehen und erkennen, dass diagnostische Tests Werkzeuge sind, aber das klinische Urteilsvermögen nicht außer Kraft setzen sollten. Anhand der verfügbaren Daten sowie Informationen zu Wahrscheinlichkeiten und klinischer Intuition kann der Kliniker die Patienten einbeziehen, um Entscheidungen über ihre Pflege zu treffen.
