Eine Umfrage unter Chirurgen in den USA hat ergeben, dass ihre Ansichten zum Weglassen der axillären Lymphknotendissektion (ALND) bei Patienten mit Brustkrebs im Frühstadium sehr unterschiedlich sind, obwohl klinische Richtlinien jetzt ALND für bestimmte Patienten empfehlen.
Die Umfrage ergab, dass Chirurgen, die die meisten Operationen durchführen, am ehesten bereit waren, ALND wegzulassen. Diejenigen, die die wenigsten Operationen durchführten, ließen dies am seltensten aus.
Die Ergebnisse wurden online am 12. Juli 2018 in JAMA Oncology veröffentlicht.
Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass Patienten in vielen Situationen unnötig an ALND leiden und daher im Wesentlichen überbehandelt werden, sagen die Autoren unter der Leitung von Dr. Monica Morrow vom Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New York City.
Sie empfehlen, dass "Frauen mit klinisch knotennegativem Krebs, die sich einer brusterhaltenden Behandlung mit Ganzbrustbestrahlung unterziehen und darauf hingewiesen werden, dass ALND Routine für das Auffinden von Senitelknoten (SN) -Metastasen ist, eine zweite Meinung einholen sollten".
Darüber hinaus sollten Patienten "die Zustimmung für ALND reservieren, bis die endgültigen Ergebnisse der chirurgischen pathologischen Tests vorliegen, um eine vollständige Diskussion der Alternativen zu ALND bei Vorhandensein von SN-Metastasen sicherzustellen", schreiben sie.
Eine der häufigsten Komplikationen nach ALND ist das Lymphödem. "Patienten berichten, dass Lymphödeme die am meisten gefürchtete Langzeitfolge der Brustkrebsbehandlung sind", kommentieren die Autoren. Sie fügen hinzu, dass "Verhaltensweisen zur Minimierung des Lymphödemrisikos die Beschäftigung beeinträchtigen oder die Lebensqualität beeinträchtigen können".
Die 376 Chirurgen, die an der Umfrage teilnahmen, repräsentierten 77% der 488 Chirurgen, die zur Teilnahme eingeladen wurden. Insgesamt 5080 Patienten mit Krebs im Stadium I / II wurden zwischen 2013 und 2015 von allen zur Teilnahme eingeladenen Chirurgen behandelt.
Die Umfrage ergab, dass etwa die Hälfte der befragten Chirurgen (49%) "definitiv" oder "wahrscheinlich" ALND empfehlen würde, wenn eine Frau eine SN-Makrometastase aufweist; Fast zwei Drittel (62, 6%) würden das Verfahren "definitiv" oder "wahrscheinlich" empfehlen, wenn eine Frau zwei SN-Makrometastasen hätte.
Dies trotz der Tatsache, dass die Ergebnisse der 2011 veröffentlichten Studie Z0011 der American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) keinen Nutzen zeigten.
Es gab keinen Unterschied in Bezug auf das lokoregionale Rezidiv, das krankheitsfreie Überleben oder das Gesamtüberleben zwischen Frauen, die sich einer ALND unterzogen hatten, und Frauen, die sich einer SN-Biopsie allein unterzogen hatten, bei klinisch knotennegativem Brustkrebs mit Metastasen bei einem oder zwei SNs bei behandelten Frauen mit brusterhaltender Operation plus Ganzbrustbestrahlung.
Diese Ergebnisse wurden 2017 erneut bestätigt, als die 10-Jahres-Ergebnisse derselben Studie veröffentlicht wurden und keinen Unterschied bei denselben Endpunkten zeigten.
In der Umfrage wurde auch untersucht, unter welchen Umständen Chirurgen der Ansicht waren, dass ALND weggelassen werden könnte, und unter welchen Umständen sie es in fünf klinischen Szenarien nicht auslassen würden.
Die vorgestellten Fälle waren unter anderem typisch für Einschlusskriterien für Patienten in der ACOSOG Z0011-Studie.
Die Antworten auf diese Szenarien wurden dann verwendet, um die Neigung eines Chirurgen zu bewerten, ALND zu empfehlen oder nicht.
Die Umfrage untersuchte auch die Einstellungen der Chirurgen zu einer anderen aktuellen klinischen Richtlinie.
Im Jahr 2014 veröffentlichten die Society of Surgical Oncology (SSO) und die American Society for Radiation Oncology (ASTRO) Richtlinien, die darauf hinwiesen, dass das Fehlen von Tinte auf dem Tumor für die Bestimmung der Operationsränder bei Patienten mit Lumpektomie und anschließender Ganzbrustbestrahlung ausreichend war.
In der Umfrage untersuchten die Forscher den Zusammenhang zwischen der Bereitschaft eines Chirurgen, die SSO-ASTRO-Empfehlung einer minimalen negativen Randbreite in Abwesenheit von Tinte auf dem Tumor zu akzeptieren, und ihrer Bereitschaft, bei frühen Brustkrebspatientinnen mit einem oder zwei positiven Patienten keine ALND durchzuführen SNs.
Von den befragten Chirurgen gaben 12, 7% an, dass sie ALND "wahrscheinlich" für Patienten mit isolierten Tumorzellen oder Mikrometastasen in einem einzelnen SN empfehlen würden. Weitere 12, 6% würden das Verfahren "definitiv" für dieselbe Patientengruppe empfehlen.
"Unter Verwendung der äußeren Quartile der ALND-Skalenwerte wurden Chirurgen in niedrige … selektive … und hohe … ALND-Neigungsgruppen eingeteilt", erklären die Autoren der Studie.
Nur ein Chirurg in der Gruppe mit niedriger ALND-Neigung gab an, dass ALND "definitiv" oder "wahrscheinlich" in Gegenwart von SN-Makrometastasen durchgeführt werden sollte.
Im Vergleich dazu gaben 38, 6% der Chirurgen, die in der Gruppe mit selektiver ALND-Neigung eingestuft waren, und 95, 5% der Chirurgen in der Gruppe mit hoher ALND-Neigung (P <0, 001) an, dass ALND durchgeführt werden sollte.
Die Chirurgen wurden dann gefragt, ob sie einen intraoperativen Gefrierschnitt der SN erhalten würden. 28, 7% der Chirurgen mit niedriger ALND-Neigung gaben an, dies zu tun.
Im Gegensatz dazu würden 44, 1% der Chirurgen in der Gruppe mit selektiver ALND-Neigung und 86, 5% der Chirurgen in der Gruppe mit hoher ALND-Neigung empfehlen, einen intraoperativen Gefrierschnitt des SN zu erhalten (P <0, 001).
Die Forscher passten dann das Operationsvolumen an jede Neigungsgruppe an.
Die Ergebnisse zeigten, dass 41% der großvolumigen Chirurgen, die mehr als 50 Brustkrebsoperationen pro Jahr durchführten, als Chirurgen mit niedriger ALND-Neigung eingestuft wurden, verglichen mit nur 14, 3% der Chirurgen, die 20 oder weniger Brustkrebsoperationen pro Jahr durchführten.
"Umgekehrt hatten 40% der Chirurgen mit geringem Volumen eine hohe Neigung zu ALND im Vergleich zu 9% der Chirurgen mit hohem Volumen", berichten die Forscher.
"Chirurgen mit einer hohen Neigung zu ALND akzeptierten auch weniger wahrscheinlich Lumpektomieränder ohne Tinte auf dem Tumor", fügen sie hinzu.
Diese Ergebnisse legen nahe, dass Patienten in vielen Situationen unnötig an ALND leiden und daher möglicherweise überbehandelt werden, schlagen die Autoren vor.
Ebenso besorgniserregend stellten die Forscher fest, dass 7, 8% der Chirurgen ALND für Makrometastasen in drei oder mehr SNs bei Patienten, die sich einer brusterhaltenden Therapie unterziehen, "definitiv" oder "wahrscheinlich" weglassen würden.
"Diese Tatsache ist ein Beweis für eine Unterbehandlung, da unseres Wissens keine Daten vorliegen, die die Sicherheit dieser Praxis belegen", so die Autoren.
"Die Entwicklung einer evidenzbasierten, praktischen Richtlinie, die akzeptable Alternativen zu ALND in diesen Patientenuntergruppen aufzeigt, sollte Priorität haben", schließen die Forscher.
In einem begleitenden Leitartikel weisen Dr. Sara Javid und Dr. Benjamin Anderson von der University of Washington in Seattle darauf hin, dass Chirurgen Änderungen in der Standardpraxis oft nur langsam akzeptieren.
Ein Beispiel ist die langsame Einführung einer brusterhaltenden Therapie bei Brustkrebs im Frühstadium. Fünf Jahre nachdem eine zentrale Studie gezeigt hatte, dass eine brusterhaltende Therapie der Mastektomie nicht unterlegen war, wurde nur etwa ein Drittel der Frauen im SEER-Register mit Brustkrebs im Stadium I mit empfohlenen chirurgischen Techniken behandelt.
In ähnlicher Weise unterstützte das American College of Surgeons im Jahr 2005 die Verwendung einer Kernnadelbiopsie gegenüber einer chirurgischen Biopsie zur Diagnose bilddetektierter Brustanomalien. Aber auch heute noch liegt die Rate der chirurgischen Brustbiopsien in den USA landesweit bei 32%, so die Redakteure.
"Was wird das Verhalten des Chirurgen in Richtung hochwertigerer, evidenzbasierter Praktiken verlagern?" Javid und Anderson fragen.
Eine Taktik besteht darin, Fachleuten bewusst zu machen, wie sie sich im Vergleich zu ihren Kollegen messen.
In einer Studie zeigten die Forscher beispielsweise, dass die Einhaltung von Qualitätsmetriken dramatisch zunahm, sobald Chirurgen in einem großen Gesundheitssystem individuelle und systemweite Leistungsergebnisse erhielten.
"Mit einer besseren Sichtbarkeit der eigenen Leistung im Vergleich zu Gleichaltrigen und evidenzbasierten Praxisstandards in Verbindung mit der Unterstützung einer angesehenen Zertifizierungsstelle wie dem American Board of Surgery für die Bereitstellung und Messung von Pflege ist eine sinnvolle Änderung plausibel." "Javid und Anderson sagen voraus.
Die Studie wurde durch ein Stipendium des National Cancer Institute an die University of Michigan finanziert. Die Autoren und Redakteure haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.
JAMA Oncol. Online veröffentlicht am 12. Juli 2018. Volltext, Editorial
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