| Um eine juristische / professionelle Pflegefrage zur zukünftigen Prüfung einzureichen, schreiben Sie an den Herausgeber unter (geben Sie in der Betreffzeile "Fragen Sie den Experten" an). |
Frage
Hilfe - ich werde auditiert
Ein Leser schreibt:
Ich bin eine Hauskrankenschwester und arbeite in einer Arztpraxis. Mein Arbeitgeber ließ mich ungefähr viermal pro Woche Patienten in einem Pflegeheim behandeln. Ich hatte diese Patienten unter dem CPT-Code (Current Procedural Terminology) 99308 oder 99309 abgerechnet. Wir erhielten einen Brief von den Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), in dem sie sagten, dass sie Kopien meiner Fortschrittsberichte zu den Patienten wünschen, die unter CPT abgerechnet wurden 99309. Ich wurde noch nie auditiert. Sollte ich mir darüber Sorgen machen?
|
Antwort von Carolyn Buppert, MSN, JD
Anwalt im Gesundheitswesen |
Möglicherweise haben Sie Grund zur Sorge, wenn Ihre Dokumentation den von Ihnen in Rechnung gestellten CPT-Code nicht unterstützt. Der Rendering-Kliniker ist verantwortlich für die Auswahl der in Rechnung gestellten Verfahrens- (CPT) und Diagnosecodes (ICD) sowie für das Schreiben einer Krankenakte, die die medizinische Notwendigkeit des Besuchs rechtfertigt. Wenn der Besuch medizinisch nicht notwendig ist oder wenn der Besuch auf einem höheren Niveau als in der Fortschrittsanzeige angegeben abgerechnet wird, können Medicare oder andere Zahler die Zahlung verweigern oder, wenn die Ansprüche bereits bezahlt wurden, die Rückzahlung von Zahlungen verlangen. Wenn es ein Codierungsmuster auf einer höheren Ebene gibt, als in der Dokumentation angegeben, könnte Medicare obligatorische zukünftige Audits auferlegen und von der Praxis verlangen, die Audits zu bezahlen. Wenn die Codierungsfehler ungeheuerlich und / oder häufig sind, kann der Anbieterstatus des Klinikers gefährdet sein und es kann ein Betrugsvorwurf vorliegen. In der Regel muss die Praxis Medicare oder andere Zahler mit Geldstrafen und / oder Zinsen zurückzahlen. Nach dem False Claims Act kann die Regierung dreifachen Schadenersatz verlangen, dh den Anbieter muss das Dreifache des fälschlicherweise in Rechnung gestellten Betrags zahlen.
Wie viel Dokumentation ist erforderlich? Sie müssen sich zwei Dokumente ansehen, um die Frage zu beantworten: Medicare's Guide for Evaluation and Management Services und CPT, ein Buch, das von der American Medical Association veröffentlicht wurde.
Für CPT 99309 sagt CPT, dass die erforderliche Dokumentation eine "detaillierte Intervallhistorie", eine "detaillierte Untersuchung" und eine "mäßig komplexe medizinische Entscheidungsfindung" ist. Was bedeuten "detailliert" und "mäßig komplex"? Die Antwort finden Sie im Medicare-Leitfaden für Evaluierung und Management.
Hier ist eine Zusammenfassung der Anforderungen für CPT 99309:
In Bezug auf die Anamnese müssen Sie eine Hauptbeschwerde oder einen Hauptgrund für den Besuch sowie mindestens vier Elemente der Anamnese der gegenwärtigen Krankheit dokumentieren - z. B. Ort, Qualität, Schweregrad und Dauer. Sie müssen auch eine Überprüfung der Systeme (ROS) dokumentieren - mindestens zwei, z. B. Atemwege und Herz-Kreislauf-Systeme. Und Sie müssen mindestens ein Element der Vergangenheit, der Familie oder der Sozialgeschichte dokumentieren, z. B. die früheren Krankheiten des Patienten.
In Bezug auf die Prüfung müssen Sie mindestens zwei Elemente der Prüfung in mindestens sechs Organsystemen oder Körperbereichen oder mindestens 12 Elemente der Prüfung in zwei oder mehr Organsystemen oder Körperbereichen dokumentieren.
Um mäßig komplexe medizinische Entscheidungen zu dokumentieren, müssen Sie zwei dieser drei Anforderungen erfüllen oder übertreffen:
- Dokumentieren Sie mehrere Verwaltungsoptionen für die Diagnose oder Behandlung des Patienten.
-
Dokumentieren Sie eine moderate Menge zu überprüfender Daten, darunter:
- Labor-, Diagnose- oder Bildgebungsergebnisse;
- Überprüfung von Notizen anderer Anbieter; oder
- Labor- oder Testergebnisse werden noch benötigt.
-
Mäßiges Risiko für Komplikationen, Morbidität oder Mortalität, die damit zusammenhängen könnten
- Komorbiditäten im Zusammenhang mit den Problemen des Patienten;
- Risiko der durchgeführten Diagnoseverfahren; oder
- Risiko im Zusammenhang mit Managementoptionen.
Ein Informationsblatt zu CPT 99309 ist verfügbar.
Wenn Sie die Dokumentationsanforderungen für den von Ihnen in Rechnung gestellten CPT-Code erfüllt haben, bestehen Sie das Audit und es besteht kein Grund zur Sorge. Sie sollten jetzt nichts anderes tun, als abzuwarten, wie das Audit ausgeht. Wenn Sie sich über die Erwartungen für die Codes, die Sie in Rechnung stellen, nicht im Klaren sind, nehmen Sie eine Klasse von einem Medicare-Verwaltungsunternehmen oder einer anderen Organisation zur Auswahl des Codes. Medicare-Vertragspartner bieten auch Kurse zu Audit-Tools und zum Thema an, wonach Auditoren suchen.
