Extrem Frühgeborene mit einem Gewicht von weniger als 400 Gramm haben ein hohes Risiko für eine signifikante Morbidität und Mortalität. Dies geht aus Daten hervor, die online am 25. März in JAMA Pediatrics veröffentlicht wurden.
"[Y] et mit aktiver Behandlung, Überleben bis zur Entlassung und bis zu 18 bis 26 Monaten [korrigiertes Alter (CA)] sind möglich", schreiben Jane E. Brumbaugh, MD, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, und Kollegen.
"Von den 19 Säuglingen in der Geburtskohorte 2008 bis 2015, die die Nachuntersuchung abgeschlossen hatten (10% der Lebendgeborenen; 21% der aktiv behandelten Säuglinge), hatten 14 (74%) eine Beeinträchtigung der neurologischen Entwicklung."
Da Säuglinge mit niedrigem Geburtsgewicht (BW) ein höheres Risiko für Morbidität und Mortalität haben, ist BW ein wichtiger Prädiktor für das Überleben. In der Tat kann BW Entscheidungen zur Wiederbelebung extrem Frühgeborener leiten.
Laut Brumbaugh und Kollegen wurde die Sterblichkeitsrate für Säuglinge mit einem BW von weniger als 500 Gramm in den 1980er Jahren als fast 100% angesehen. Obwohl diese Annahme nicht mehr als zutreffend angesehen wird, ist wenig über die Ergebnisse der kleinsten extrem Frühgeborenen bekannt.
Daher führten die Forscher eine retrospektive multizentrische Kohortenstudie durch, um die Überlebensrate bis zur Entlassung bei Säuglingen mit einem Gewicht von weniger als 400 Gramm zu bestimmen, die eine aktive Behandlung erhielten, definiert als jede Form einer potenziell lebensrettenden Intervention nach der Geburt.
Die Studie umfasste 205 (121 Mädchen, 84 Jungen) extrem Frühgeborene, die zwischen 2008 und 2016 geboren wurden und ein Gestationsalter (GA) von 22 bis 26 Wochen hatten.
Fast die Hälfte (101 [49, 3%]) erhielt bei der Geburt eine aktive Behandlung, und 26 (12, 7% aller Säuglinge [95% Konfidenzintervall (CI), 8, 5 - 18, 9] der 205 überlebten die Entlassung; 26 (25, 7%)) der 101 aktiv behandelten Säuglinge [95% CI, 17, 6 - 35, 4]) überlebten entweder die Entlassung nach Hause (n = 25) oder waren nach 1 Jahr noch im Krankenhaus (n = 1).
Bei Säuglingen, die eine aktive Behandlung erhielten, verbesserte sich die Überlebensrate mit zunehmender GA von 16, 7% (95% CI, 6, 4 - 32, 8) bei Säuglingen mit einer GA von 22 bis 23 Wochen auf 32, 4% (95% CI, 18, 0 - 49, 8). für diejenigen, die mit 25 bis 26 Wochen GA geboren wurden (P <0, 001).
Alle 26 überlebenden Säuglinge wurden bei der Geburt aktiv behandelt.
Im Gegensatz dazu starben alle 104 Säuglinge, die keine aktive Behandlung erhielten, 103 (99%) innerhalb von 12 Stunden nach der Geburt. Die Haupttodesursachen waren Unreife, Atemnotsyndrom und schwere intrakranielle Blutungen.
Für längerfristige Ergebnisse bewerteten die Forscher die Untergruppe der zwischen 2008 und 2015 geborenen Säuglinge und ermöglichten eine Nachuntersuchung nach 18 bis 26 Monaten.
Von den 184 Säuglingen in der Kohorte 2008-2015 hatten 90 (48, 9%) bei der Geburt eine aktive Behandlung erhalten, und 19 (10, 3% der Kohorte; 95% CI, 6, 3 - 15, 7 [21% der aktiv behandelten Säuglinge in der Kohorte; 95% CI, 13 - 31]) überlebten die CA von 18 bis 26 Monaten und beendeten die Nachsorge.
Von den 19 überlebenden Säuglingen hatten 14 (74%) eine mittelschwere oder schwere neurologische Entwicklungsstörung (NDI) nach 18 bis 26 Monaten CA und 14 (74%) hatten multiple Morbiditäten (einschließlich Wachstumsproblemen, Lungenproblemen, Seh- oder Hörstörungen). und kognitive Probleme).
Zwei Säuglinge aus der Geburtskohorte 2008 bis 2015 starben nach der Entlassung nach Hause, und zwei wurden für die Nachsorge verloren.
Die Forscher erkennen die Grenzen ihrer Studie an, einschließlich ihres Fokus auf Lebendgeburten. Da nur wenige Säuglinge die Nachsorge überlebten, sind die Ergebnisse möglicherweise nicht verallgemeinerbar.
Dennoch liefern die Ergebnisse dieser Studie aktualisierte Informationen über die Pflege und die Ergebnisse der extrem Frühgeborenen.
"Da sich die Praxis im aktiven Management der Frühgeborenen weiterentwickelt, können die Ergebnisse die Beratung und perinatale Praxis für diejenigen beeinflussen, die sich um werdende Mütter und die kleinsten extrem Frühgeborenen kümmern", schließen Brumbaugh und Kollegen.
In einem begleitenden Leitartikel betonte Dr. John D. Lantos, Direktor für pädiatrische Bioethik bei Children's Mercy in Kansas City, Missouri, vier Arten von Bedenken, die bei der Behandlung derart winziger Frühgeborener auftreten.
"Eine davon ist, dass die Behandlung nur das Sterben verlängert und Schmerzen verursacht", schreibt er. "Eine zweite ist, dass hohe Überlebensraten mit NDIs darauf hindeuten, dass die Behandlung selbst für Überlebende nicht als vorteilhaft angesehen werden sollte."
Ein drittes Problem betrifft das Angebot einer Behandlung als Option für Eltern. Im Allgemeinen bevorzugen Eltern eine stärkere Behandlung dieser Säuglinge, als die Ärzte für angemessen halten, und verstehen möglicherweise die Komplexität und den Stress bei der Betreuung eines Kindes mit schwerem NDI nicht vollständig.
Das vierte Anliegen konzentriert sich auf die Verteilungsgerechtigkeit im Gesundheitswesen und die Kosteneffizienz der Behandlung extrem Frühgeborener. Die Versorgung auf der Neugeborenen-Intensivstation ist laut Lantos teuer, und die meisten Säuglinge, die bei der Geburt weniger als 400 Gramm wiegen und überleben, haben Behinderungen.
Im Vergleich zu Säuglingen, die ohne Behinderung überleben, steigen somit die Dollars pro qualitätsbereinigtem Lebensjahr (QALY) für Menschen mit Behinderungen und die Kosteneffizienz der Behandlung nimmt ab. Wenn jedoch die Kosteneffizienz genutzt wird, um den Zugang zur Behandlung einzuschränken, betont Lantos auch die Notwendigkeit, den Wert, der dem Leben mit Behinderung beigemessen wird, klar zu definieren.
Unter Berücksichtigung dieser vier Bedenken sollte der Ansatz zur Behandlung dieser winzigen Frühgeborenen sowohl Fakten als auch Werte berücksichtigen.
"Ein Prozess der gemeinsamen Entscheidungsfindung sollte den Eltern helfen, die Prognose zu verstehen, und den Angehörigen der Gesundheitsberufe helfen, die Werte und Ziele der Eltern zu verstehen", schließt Lantos.
"Durch diesen Prozess sollten Ärzte und Eltern gemeinsam in der Lage sein, Behandlungsentscheidungen zu treffen, die Einschätzungen darüber widerspiegeln, was für das Kind und die Familie am besten ist."
Diese Studie wurde vom Nationalen Institut für Kindergesundheit und menschliche Entwicklung von Eunice Kennedy Shriver, dem Nationalen Zentrum für Forschungsressourcen und dem Nationalen Zentrum für die Förderung der translationalen Wissenschaften unterstützt. Brumbaugh hat keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt. Ein Autor hat berichtet, dass er vom Nationalen Institut für Kindergesundheit und menschliche Entwicklung Gehaltsunterstützung erhalten hat. Ein Autor hat berichtet, Lizenzgebühren von UpToDate erhalten zu haben. Ein Autor hat berichtet, im Vorstand von MEDNAX tätig zu sein. Der Redakteur hat keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.
JAMA Pediatr. Online veröffentlicht am 25. März 2019. Volltext
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