AUSTIN, Texas - Obwohl im Kampf gegen die Opioidabhängigkeit als erster, der chronische Schmerzen und übermäßigen Opioidkonsum behandelt, an vorderster Front steht, verwenden nur wenige Hausärzte und Hausärzte das eine Medikament, das ihnen zur Behandlung von Sucht zur Verfügung steht, Buprenorphin, sagen Experten.
"Sublinguales Buprenorphin ist die einzige Behandlung für Opioidabhängigkeit, die von Erstversorgern (Primary Care Providern, PCPs) angeboten werden kann, wird jedoch von ihnen nur selten angewendet und die Nachfrage danach ist enorm", sagte Dr. Lucinda Grande vom Department of University of Washington Familienmedizin in Seattle.
"Die Grundversorgung ist ein idealer Ort für die Anwendung dieses Arzneimittels, wobei PCPs die meisten chronischen Schmerzen behandeln", sagte sie. "Viele unserer Patienten leben nicht von Opioiden, und PCPs haben Probleme, eine bessere Option für sie zu finden."
"Dies sind bereits unsere Patienten. Wir haben Längsschnittbeziehungen zu diesen Patienten und sind sehr auf ihre familiären und sozialen Kontexte eingestellt", fügte Dr. Grande hinzu. "Diese unterstützende Beziehung ist für Patienten mit chronischen Schmerzen sehr hilfreich."
Diese Ausgabe war das Thema eines hervorgehobenen Symposiums hier auf der 35. wissenschaftlichen Jahrestagung der American Pain Society (APS).
Verzicht auf Verschreibung
Um Buprenorphin gegen Opioidabhängigkeit zu verschreiben, müssen Ärzte von der Drug Enforcement Administration (DEA) Ausnahmeregelungen einholen, aber die Anzahl der Hausärzte mit der Zertifizierung ist gering, sagte sie.
Dr. Grande bemerkte, dass eine kürzlich im letzten Jahr in den Annals of Family Medicine veröffentlichte Studie ergab, dass nur 3% der PCPs auf der Liste der Ärzte im Rahmen des DEA Drug Addiction Treatment Act (DATA) vom Juli 2012 aufgeführt sind.
Tatsächlich hatten nur 2, 2% aller US-Ärzte den Verzicht, wie die Studie zeigte. Unter diesen waren 46% Psychiater, 37% PCPs und 27% waren in anderen Fachgebieten tätig.
Eine andere Studie, die letztes Jahr in Rural Remote Health veröffentlicht wurde, unterstrich das Ungleichgewicht zwischen Bedarf und Zugang zur Erhaltungstherapie mit Buprenorphin in der Grundversorgung.
Bei der Umfrage unter 108 Hausärzten in Vermont und New Hampshire stellten die Autoren der Geisel School of Medicine am Dartmouth College in Hannover, New Hampshire, fest, dass mehr als 80% der Befragten angaben, regelmäßig opiatabhängige Patienten zu sehen und 70% gaben an, als Hausärzte die Verantwortung für die Behandlung der Opiatabhängigkeit zu tragen.
Dennoch waren nur 10% Buprenorphin-Verschreiber.
Zu den Schlüsselfaktoren, die in der Studie als potenzielle Hindernisse für die Einführung von Buprenorphin angegeben wurden, gehörten unzureichend geschultes Personal (88%), unzureichende Zeit (80%), unzureichende Büroflächen (49%) und umständliche Vorschriften (37%).
Dr. Grande kommentierte, dass die Studie unterstreicht, dass "imaginäre Barrieren größer sein können als die realen".
"Ich würde Ärzten raten, sich von erfahrenen verschreibenden Ärzten beraten zu lassen, beispielsweise über die webbasierte Online-Ressource" Clinical Support System - Medication Assisted Treatment "(http://www.pcssmat.org).
Der DATA-Verzicht ist nicht erforderlich, um Buprenorphin gegen Schmerzen zu verschreiben - er wird nur für Suchtprobleme benötigt, sagte Dr. Grande. "Aber eine Versicherung zahlt normalerweise nicht für das Medikament, wenn es gegen Schmerzen verschrieben wird. Dies liegt an einer technischen Tatsache. Die Verschreibung der hochdosierten sublingualen Form - die von der FDA (Food and Drug Administration) zur Behandlung von Sucht zugelassen ist - ist keine FDA- zugelassen, um Schmerzen zu behandeln."
Die Zertifizierung, die nur 8 Stunden Schulung umfasst, liefert sehr hilfreiche Informationen zu rechtlichen Fragen und zur Pharmakologie des Arzneimittels, sagte sie.
Angesichts des dringenden Bedarfs an mehr Ärzten mit den DATA-Ausnahmeregelungen äußerte Dr. Grande die Hoffnung, dass die Ausnahmeregelungen für die Verschreibung von Buprenorphin zur Sucht irgendwann über die Ärzte hinausgehen werden.
"Die Verfügbarkeit für Patienten wäre viel besser, wenn Krankenschwestern und Arzthelferinnen das Medikament verschreiben könnten", erklärte sie. "Aber dies wird buchstäblich einen Akt des Kongresses erfordern." Die Regeln wurden von DATA festgelegt, was ein Kongressakt war.
Obwohl es sich um ein Opioid handelt, weist Buprenorphin, ein partieller Agonist, eine hohe Bindungsaffinität an den μ-Opioidrezeptoren auf, wodurch das Arzneimittel den Wirkungen von Opioiden mit vollem Agonisten wie Morphin entgegenwirken kann, die Euphorie blockiert und ein signifikant geringeres Risiko für die Atemwege aufweist Depression oder Überdosierung.
"Buprenorphin löscht Entzug und Verlangen, es kehrt die Sedierung um und verwandelt sie tatsächlich in Aktivierung, was die Menschen dazu bringt, auszusteigen und aktiv zu werden", erklärte Dr. Grande.
"Die Transformation, die Sie bei Patienten mit dieser Krankheit sehen, ist unglaublich."
Von den 70 Patienten, von denen Dr. Grande sagte, dass sie Buprenorphin erhalten, wird ungefähr die Hälfte hauptsächlich wegen Sucht und die andere Hälfte wegen Schmerzen behandelt, aber es gibt Überschneidungen, wobei einige Patienten für beide behandelt werden.
Zu den Patienten, die ideale Kandidaten für Buprenorphin sind, gehören Patienten, die mit Langzeitopiaten behandelt werden und die die roten Fahnen für problematisches Verhalten und mögliche Sucht zeigen.
"Wenn sie zu Ihnen kommen, um das nächste Mal früh nachzufüllen - weil es die frühen Nachfüllungen sind, die auf ein Problem hinweisen, sagen Sie ihnen, dass Sie es nicht können, aber Sie sagen, ich kann Ihnen dieses andere Medikament anbieten, von dem ich denke, dass es wirklich funktioniert." mach auf lange Sicht einen besseren Job für dich. '"
"Ich dränge nicht darauf, werde aber das Problem ansprechen, und wenn sie es akzeptieren, sind die Patienten fast immer mit der Änderung zufrieden."
Jonathan Daitch, MD, medizinischer Direktor von Advanced Pain Management & Spine Specialists in Fort Myers, Florida, der auch während des Symposiums hier zu diesem Thema sprach, stellte fest, dass er, wenn seine Patienten Anzeichen einer Opioidüberbeanspruchung zeigen und sich der Umstellung auf Buprenorphin widersetzen gibt ihnen keine Wahl, wenn sie die Behandlung in seiner Praxis fortsetzen wollen.
"Irgendwann haben wir eine Verhaltensdiskussion und ich muss ihnen sagen, dass ich dieses Verhalten nicht tolerieren kann. Wenn Sie möchten, dass ich Sie weiterhin behandle, müssen Sie entweder auf dieses sicherere Medikament umsteigen oder einen anderen Arzt suchen."
Dr. Daitch fügte hinzu, dass die Patienten über das Spektrum der Symptome aufgeklärt werden müssen, die eher auf einen übermäßigen Opioidkonsum als auf die chronischen Schmerzen zurückzuführen sind, mit denen die Opioide behandelt werden. Er hob die Hyperalgesie hervor, die er als erhöhte Schmerzempfindlichkeit beschrieb, die typisch für Patienten mit hochdosierten Opioiden ist.
Dr. Daitch sagte, er habe etwa 1000 Patienten von traditionellen Opioiden auf Buprenorphin umgestellt. "Der Schlüssel zur Umstellung von Patienten auf Buprenorphin besteht darin, sie darüber aufzuklären, dass sie Entzug und nicht Schmerzen behandeln." Er sagte, er brauche seinen DATA-Verzicht nicht zu verwenden, weil er tatsächlich Schmerzen behandelt. Die meisten dieser Patienten haben keine echte Sucht.
"Sie müssen wissen, dass vieles, was sie fühlen, kein Schmerz ist, sondern ein medikamenteninduziertes Entzugssyndrom. Wenn das zirkuläre Verhalten des Opioid-Überkonsums gebrochen werden kann, würden sich ihre Schmerzen erheblich verbessern."
"Sie müssen vorsichtig sein, wenn Sie Patienten von Methadon abbringen. Sie müssen 5 Halbwertszeiten warten, bis das Opioid aus dem Körper ausgeschieden ist", sagte er.
"Ich mag es, sie 5 Tage lang auf Oxycodon zu setzen, um einen einfachen Übergang zu Buprenorphin zu ermöglichen."
Dr. Daitch stellte fest, dass die analgetische Wirkung von Buprenorphin in der ersten Behandlungswoche zunimmt. "Das Gehirn braucht Zeit, um seine Wahrnehmung und Schwelle der Schmerzempfindlichkeit zurückzusetzen", sagte er.
"Schmerzen und Entzugssymptome nehmen im Laufe der Woche ab, und diejenigen, die wirklich besser werden wollen, tun dies in der Regel ganz gut."
Dr. Grande und Dr. Daitch haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.
35. Wissenschaftliches Jahrestreffen der American Pain Society (APS). Präsentiert am 13. Mai 2016.
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