Advance Care Planning (ACP) wird zunehmend als ein entscheidender Bestandteil einer qualitativ hochwertigen Versorgung am Lebensende angesehen - und einer, die die Gesundheitskosten senken kann, indem aggressive Interventionen vermieden werden, die Patienten nicht wünschen. Eine große Kohortenstudie mit schwerkranken Medicare Advantage-Begünstigten legt jedoch nahe, dass ACP für diejenigen, die sich dem Lebensende nähern, möglicherweise nicht mit einer Verringerung der Inanspruchnahme des Gesundheitswesens verbunden ist.
In einer Studie, die am 1. November online im JAMA Network Open veröffentlicht wurde, berichten Forscher der Perelman School of Medicine der Universität von Pennsylvania in Philadelphia, dass in Rechnung gestellte ACP-Begegnungen häufiger mit Krankenhausaufenthalten, Hospizpflege und Tod in Verbindung gebracht werden, obwohl sie weniger häufig in Verbindung gebracht werden intensive Therapien wie Chemotherapie.
Deepshikha Charan Ashana, MD, MBA, ein klinischer Mitarbeiter bei Perelman, und Mitarbeiter analysierten eine Kohorte von 18.484 schwerkranken Medicare Advantage-Patienten mit einem Durchschnittsalter von 79, 7 Jahren (54, 3% Frauen). Von Oktober 2106 bis November 2017 hatten 864 Begünstigte einen in Rechnung gestellten AKP-Besuch, und 17.620 Begünstigte hatten keinen in Rechnung gestellten AKP-Besuch. Die Forscher fanden heraus, dass eine AKP-Behauptung mit Folgendem verbunden war:
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eine höhere Wahrscheinlichkeit der Hospizeinschreibung in den 6 Monaten nach dem ACP-Indexbesuch (Inzidenzratenquote [IRR], 2, 52);
- höhere Mortalität (Hazard Ratio, 2, 27) in den 6 Monaten nach dem Index-ACP-Besuch;
- eine größere Wahrscheinlichkeit eines Krankenhausaufenthaltes (IRR, 1, 37);
- eine größere Wahrscheinlichkeit der Aufnahme auf die Intensivstation (IRR, 1, 25); und
- eine geringere Wahrscheinlichkeit, intensive Therapien (IRR, 0, 85) und insbesondere Chemotherapie (IRR, 0, 65) zu erhalten.
Zu den schwerwiegenden Erkrankungen gehörten chronisch obstruktive Lungenerkrankungen, fibrotische Lungenerkrankungen, Malignität und Herzinsuffizienz. ACP-Besuchspatienten waren etwas älter (Durchschnittsalter 81, 4 Jahre gegenüber 79, 6 Jahren) und hatten mehr Komorbiditäten (mittlerer Deyo-Charlson-Komorbiditätsindex 6, 0 gegenüber 4, 6). Die Anzahl der schweren Krankheiten war in beiden Gruppen ähnlich - 1, 4 gegenüber 1, 3. Für ACP-Antragsteller betrug die durchschnittliche Anzahl der Begegnungen pro Patient 1, 2 bis maximal 4. Mehr als die Hälfte der ACP-Leistungen wurde von Hausärzten (41, 1%) und Nicht-Ärzten wie Krankenschwestern (20, 7%) erbracht.
Eine mit dem Neigungsscore übereinstimmende Analyse (99% übereinstimmend) und eine dekentente Analyse von Patienten, die während der 6-monatigen Nachbeobachtungszeit verstorben waren, ergaben ähnliche Ergebnisse.
In anderen Befunden haben Patienten mit ACP-Angaben im vergangenen Jahr mehr medizinische Versorgung in Anspruch genommen als Patienten ohne ACP-Angaben. Sie hatten mehr Krankenhauseinweisungen (Mittelwert 2 vs 0, 9); mehr Besuche in der Notaufnahme (Mittelwert 1 gegenüber 0, 8); und höhere mittlere medizinische Gesamtkosten (31.044 USD gegenüber 9565 USD).
Im Vergleich zur Gesamtstichprobe waren die 606 Patienten, die während der 6-monatigen Nachbeobachtungszeit verstarben, älter und hatten mehr Komorbiditäten, Krankenhauseinweisungen und medizinische Ausgaben als diejenigen, die überlebten. Verstorbene hatten auch häufiger als alle schwerkranken Patienten eine in Rechnung gestellte ACP-Begegnung (14, 2% gegenüber 4, 7%).
Laut den Autoren könnte die stärkere Inanspruchnahme von Hospizdiensten durch Personen mit AKP-Besuchen darauf hindeuten, dass Palliativpflege gegenüber Restaurationspflege bevorzugt wird. Diese Möglichkeit wird durch die geringere Wahrscheinlichkeit einer aggressiven Behandlung unterstützt. Die Studie war jedoch nicht in der Lage, die Auswirkungen von in Rechnung gestellten ACP-Begegnungen auf diese Präferenzen zu bestimmen. Eine andere mögliche Erklärung ist, dass Patienten mit ACP-Besuchen kranker waren als Patienten ohne solche Besuche, dies wurde jedoch in der Primäranalyse nicht erfasst.
Die Autoren weisen darauf hin, dass die scheinbare Inkonsistenz zwischen dem häufigeren Krankenhausaufenthalt der ACP-Besuchsgruppe, aber dem selteneren Erhalt aggressiver Therapien auf einen Unterschied in der Versorgung von Patienten mit ACP-Ansprüchen während der Krankenhausaufenthalte im Vergleich zu Patienten ohne ACP-Ansprüche zurückzuführen sein könnte.
"Zum Beispiel erhalten schwerkranke Patienten, die wegen Symptommanagement oder weiterer Klärung der Behandlungsziele während einer akuten Verschlechterung ihres Gesundheitszustands ins Krankenhaus eingeliefert werden, möglicherweise nicht die intensiven Therapien, die sonst medizinisch angezeigt wären", schreiben sie. "Wenn diese Hypothese in zukünftigen Studien bestätigt wird, würde dies darauf hindeuten, dass die Nutzung von Krankenhäusern und Intensivstationen am Ende des Lebens in einigen Fällen patientenzentriert sein könnte."
Sie führen die Notwendigkeit randomisierter klinischer Studien an, um die kausale Wirkung von ACP auf diese Patientenergebnisse zu bewerten.
Laut einem eingeladenen Kommentar wird ACP am Lebensende zunehmend unter der Annahme empfohlen, dass viele Patienten, wenn sie über Optionen informiert werden, eine weniger aggressive Behandlung wählen, als sie sonst erhalten würden. "Die Dringlichkeit dieser Gespräche zu fördern, ist die Sorge, dass ein Großteil der derzeit gegen Ende des Lebens geleisteten Pflege übermäßig aggressiv sein und daher nicht mit den Werten der Patienten übereinstimmen kann", schreiben die Anästhesisten May Hua, MD, von der Columbia University, New York City und Hannah Wunsch, MD, von der University of Toronto, Kanada.
Sie weisen ferner darauf hin, dass eine falsch ausgerichtete Versorgung die Belastung durch Symptome erhöhen und zu einer schlechteren Qualität des Todes und einer minderwertigen Versorgung des Gesundheitssystems beitragen kann.
Hua und Wunsch warnen vor der Möglichkeit einer Fehlklassifizierung der ACP-Besuchsexposition und einer verbleibenden Verwechslung durch Indikation, da Patienten, die ACP erhielten, während der Nachbeobachtungszeit eher sterben würden. "Angesichts dieser Bedenken waren die Autoren in ihren Schlussfolgerungen angemessen konservativ, was darauf hindeutet, dass ihre Ergebnisse die Notwendigkeit weiterer experimenteller Studien zur Bestimmung eines kausalen Zusammenhangs zwischen ACP und den Ergebnissen der Patienten hervorhoben", schreiben sie.
Sie fügen jedoch hinzu, dass die Analyse "bestehende Möglichkeiten aufzeigt, um unser Denken darüber, was eine zielkonkordante Versorgung ausmacht, besser zu verfeinern", da die Anpassung der erbrachten Versorgung an die von den Patienten gewünschte Versorgung das Ziel der ACP-Intervention ist. Anstatt die Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung als ein Ergebnis zu betrachten, bei dem mehr Versorgung immer eine Versorgung von schlechter Qualität ist, könnte eine bessere Taxonomie der Versorgung von Qualität Optionen bieten, die den Wert der Versorgung für Patienten und Familien am besten widerspiegeln. "Angesichts der schwierigen Entscheidungen, mit denen Patienten und Familien am Ende ihres Lebens konfrontiert sind, ist es vielleicht nur passend, dass unsere Herangehensweise an dieses Problem diese Komplexität widerspiegelt", schreiben sie.
Das Projekt wurde durch Zuschüsse des National Heart, Lung und Blood Institute finanziert. Ashana berichtet, dass sie während der Studie Zuschüsse vom National Heart, Lung und Blood Institute erhalten hat. Mehrere Mitautoren berichten von Beschäftigung oder Aktienbesitz in privatwirtschaftlichen Unternehmen. Hua berichtet über Zuschüsse des National Institute on Aging und der American Federation for Aging Research.
JAMA Netw Open. Online veröffentlicht am 1. November 2019. Volltext, Kommentar
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