Hallo und herzlich willkommen. Ich bin Dr. George Lundberg, und das ist bei Medscape auf freiem Fuß.
Bereits 1983, während der frühen Reagan-Ära, schrieb ich: "Was kann den Gang eines Arztes erklären? Warum muss die Menschheit durchhalten?" In diesem Leitartikel in JAMA [1] ging es um die angemessene und unangemessene Anordnung von Labortests.
Die Politik mag sich ändern, aber die Menschen ändern sich nicht viel. Die Beharrlichkeit, Labortests zu bestellen, ist nicht die einzige Form der Beharrlichkeit amerikanischer Ärzte. Wie wäre es mit Polypharmazie?
Ungefähr ein Drittel aller in den USA verschriebenen Rezepte ist für ältere Menschen bestimmt. [2] Der durchschnittliche ältere Amerikaner nimmt mehr als fünf verschreibungspflichtige Medikamente ein. Der durchschnittliche Patient in der Langzeitpflege benötigt sieben. [2] Und das schließt keine rezeptfreien Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel ein.
Polypharmazie wurde mit einem erhöhten Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen, schädliche Arzneimittelwechselwirkungen, kognitive Defizite, Stürze, Funktionsstörungen, potenzielle Krankenhauseinweisungen und sogar eine erhöhte Mortalität in Verbindung gebracht. Und ich spreche nicht nur von Opioiden. Einige Medikamente verursachen mehr Schaden als Nutzen.
Die Optimierung von Medikamenten durch gezielte Verschreibung kann ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung chronischer Erkrankungen, der Vermeidung von Nebenwirkungen und der Verbesserung der Ergebnisse sein. [3] Manchmal führt die Verschreibung zu unerwünschten Ereignissen beim Drogenentzug. Diese können so einfach sein wie eine Verschlechterung der Schmerzen bei gleichzeitiger Reduzierung der Dosierung eines Schmerzmittels. Einige Medikamente müssen langsam reduziert werden, um Entzugseffekte zu vermeiden. Die Verschreibung erfolgt am besten nicht allein durch den Patienten, sondern durch den Patienten und den gemeinsam handelnden Arzt.
Formalisierte Verschreibung?
Viele der besten Programme der amerikanischen Medizin haben ihren Ursprung nördlich der Grenze - zum Beispiel "evidenzbasierte Medizin", insbesondere die Version der McMaster University. Wir schulden den Kanadiern erneut ein Dankeschön dafür, dass sie vorgeschlagen haben, dass formalisierte Deprescribing der richtige Weg sein könnte.
Aus Deprescribing.org, diesem kanadischen Projekt, zitieren wir [3]:
Verschreiber haben gesagt, dass es schwierig ist, Medikamente abzusetzen, wenn Verschreibungsrichtlinien nur über das Starten von Medikamenten sprechen. Das Projekt "Richtlinien für die Verschreibung älterer Menschen" entwickelte evidenzbasierte Richtlinien für die Verschreibung von Medikamenten, um Ärzte dabei zu unterstützen, Medikamente sicher zu reduzieren oder abzusetzen. Wir haben eine nationale Umfrage durchgeführt, um Prioritäten für die Verschreibung von Richtlinien zu ermitteln. Anschließend verwendeten wir einen evidenzbasierten Ansatz, um Richtlinien für die Verschreibung von Medikamenten für drei spezifische Wirkstoffklassen zu entwickeln: Protonenpumpenhemmer, Benzodiazepinrezeptoragonisten und Antipsychotika. Wir haben diese Richtlinien in drei Langzeitpflege- und drei Familiengesundheitsteams in der Region Ottawa in Ontario, Kanada, erprobt.
Einige amerikanische Gruppen sind ebenfalls aktiv in diesen Bemühungen. Von der American Geriatrics Society eine Empfehlung mit Bedacht [4]:
Verschreiben Sie keine Medikamente, ohne eine Überprüfung des Medikamentenplans durchzuführen. … Die Überprüfung von Medikamenten identifiziert Medikamente mit hohem Risiko, Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten und solche, die über ihre Indikation hinaus fortgesetzt werden. Darüber hinaus werden durch die Überprüfung von Medikamenten unnötige Medikamente und der unzureichende Gebrauch von Medikamenten aufgeklärt und die Medikamentenbelastung verringert. Die jährliche Überprüfung von Medikamenten ist ein Indikator für die Qualitätsverschreibung bei schutzbedürftigen älteren Menschen.
Und vielleicht die wichtigste aller Verschreibungsempfehlungen - 2017 hat die American Society of Anaesthesiologists bei der Auswahl mit Bedacht [5]:
Verschreiben Sie Opioidanalgetika nicht als Langzeittherapie zur Behandlung chronischer, nicht krebsbedingter Schmerzen, bis die Risiken berücksichtigt und mit dem Patienten besprochen wurden. … Die Patienten sollten über die Risiken einer solchen Behandlung einschließlich des Suchtpotenzials informiert werden. Ärzte und Patienten sollten eine schriftliche Vereinbarung überprüfen und unterzeichnen, in der die Verantwortlichkeiten jeder Partei (z. B. Urin-Drogentests) und die Folgen einer Nichteinhaltung der Vereinbarung aufgeführt sind. Ärzte sollten bei der gleichzeitigen Verschreibung von Opioiden und Benzodiazepinen vorsichtig sein. Ärzte sollten die nahezu universellen Nebenwirkungen von Verstopfung und niedrigem Testosteron- oder Östrogenspiegel proaktiv bewerten und gegebenenfalls behandeln.
Leider hat der amerikanische Arzt und Patient oft gesagt: "Sie haben ein Problem? Ich habe ein Medikament, das das für Sie behebt. Sie haben kein Problem? Es muss etwas falsch mit Ihnen sein Eines der Medikamente, die ich verschreiben kann, wird besser. Ich meine, Sie haben wirklich die Werbung über diese Symptome im Fernsehen gesehen, oder?"
Es war einmal, als mir in einem Managementkurs, den ich belegte, gesagt wurde, dass "jede Organisation einen Vizepräsidenten haben sollte, der für das Töten von Dingen zuständig ist". Ich schlage vor, dass der Lehrplan für jede Unterrichtsstunde über die Verschreibung eines bestimmten Arzneimittels auch enthalten sollte, wie dasselbe Arzneimittel verschrieben werden kann.
Gehen Sie nicht auf etwas ein, es sei denn, Sie haben herausgefunden, wie Sie bei Bedarf daraus herauskommen können. Dazu gehört das Schreiben von Rezepten.
Das ist meine Meinung. Ich bin Dr. George Lundberg, insgesamt für Medscape.
