Es ist ein seltener Minderheitsarzt, der nicht mindestens einmal einem Patienten begegnet ist, der die Behandlung des Arztes aus Bigotterie verweigert. Tatsächlich ist es eines der "offenen Geheimnisse der Medizin", sagte Kimani Paul-Emile, JD, PhD, außerordentlicher Professor für Recht und Kodirektor der Fakultät des Stein Center for Law & Ethics der Fordham Law School in New York City, gegenüber Medscape Medical Nachrichten.
"So viele Farbärzte können sich an mindestens ein Mal in ihrer Karriere erinnern, als dies auftauchte", sagte sie, "und es gibt keine aussagekräftigen Richtlinien, wie die Interessen, um die es geht, ausgeglichen werden können, wenn diese Probleme auftreten."
Dr. Paul-Emile schrieb vor einigen Jahren einen Artikel für die UCLA Law Review zu diesem Thema aus rechtlicher Sicht. Seitdem haben mehrere Ärzte sie gebeten, sich in einem medizinischen Journal damit zu befassen, und sie und drei andere präsentieren nun einen Rahmen für die Betrachtung dieser Situationen in einem Perspektivartikel, der in der Ausgabe des New England Journal of Medicine vom 25. Februar veröffentlicht wurde.
"Die Verweigerung der Versorgung eines Patienten aufgrund der Rasse oder des ethnischen Hintergrunds des behandelnden Arztes kann heikle ethische, rechtliche und klinische Probleme aufwerfen - und für die beteiligten Ärzte schmerzhaft, verwirrend und vernarbend sein", schreiben Dr. Paul-Emile und Kollegen.
Auch wenn eine solche Situation nicht häufig auftritt, "verursacht sie viel Herzschmerz, wenn dies der Fall ist", sagte die Co-Autorin Alicia Fernández, MD, von der Abteilung für Allgemeine Innere Medizin an der Universität von Kalifornien, San Francisco, gegenüber Medscape Medical News. Dr. Fernández selbst erlebte eine solche Situation als Bewohnerin.
"Wir wollten ein wenig Licht ins Dunkel bringen, weil es für Ärzte und insbesondere für Anwohner so schwierig sein kann", sagte Dr. Fernández gegenüber Medscape Medical News. "Wir versuchen, das Recht eines Patienten, die Wahl zu haben, wer sich um ihn kümmern kann oder nicht, mit dem Recht des Arztes in Einklang zu bringen, am Arbeitsplatz mit Respekt und Würde behandelt zu werden und seine Arbeitsrechte zu schützen."
Konkurrierende Interessen erfordern einen differenzierten Ansatz
Die Autoren beschreiben die verschiedenen widersprüchlichen Interessen und rechtlichen Erwägungen in diesen Situationen: Arbeitsrechte von Gesundheitsdienstleistern auf "einen Arbeitsplatz ohne Diskriminierung aufgrund von Rasse, Hautfarbe, Religion, Geschlecht und nationaler Herkunft gemäß Titel VII des Civil Rights Act von 1964 "; das Recht eines kompetenten Patienten, die medizinische Versorgung auf der Grundlage von Regeln für die Einwilligung nach Aufklärung und des Gewohnheitsrechts zu verweigern; und die gesetzlichen Anforderungen des Gesetzes über medizinische Notfallbehandlung und aktive Arbeit, um Patienten mit neu auftretenden Erkrankungen zu untersuchen, zu stabilisieren und möglicherweise zu behandeln.
Krankenhäusern und Ärzten fehlt jedoch die Anleitung, wie diese Interessen tatsächlich in Einklang gebracht werden können. Daher schlagen die Autoren vor, dass "eine fundierte Entscheidungsfindung in diesem Zusammenhang fünf ethische und praktische Faktoren beeinflusst: den Gesundheitszustand des Patienten, seine Entscheidungsfähigkeit, Optionen für die Beantwortung der Anfrage, Gründe für die Anfrage und Auswirkungen auf der Physiker."
Der erste Schritt ist die Beurteilung des Gesundheitszustands des Patienten: Ein instabiler Patient sollte sofort behandelt und stabilisiert werden. Wenn der Patient stabil ist, sollte der Arzt die Entscheidungsfähigkeit des Patienten beurteilen. Beispielsweise können Patientenanfragen, die auf Bigotterie beruhen, "auf Delir, Demenz oder Psychose zurückzuführen sein", und die Behandlung der Erkrankung kann zu einer Änderung der Präferenzen des Patienten führen.
Wenn der Patient kompetent ist und seine Anfrage klinisch angemessen ist, sollte sie berücksichtigt werden. Wenn eine Anfrage auf Bigotterie beruht, kann dem Patienten ein Transfer in eine andere Einrichtung angeboten werden, oder Ärzte können "Überzeugungsarbeit, Verhandlung und einen Appell an ihre bessere Natur" einsetzen, sagte Dr. Fernández. Die Ärzte können auch die Hilfe von Familienmitgliedern in Anspruch nehmen, untereinander entscheiden, den Patienten aufzunehmen, einer Krankenschwester oder einem Bewohner die Beurteilung des Patienten ermöglichen oder versuchen, auf andere Weise mit dem Patienten zu verhandeln.
"Es ist schwieriger, wenn Sie einen kompetenten Patienten haben, der nicht vollständig stabilisiert ist", sagte Dr. Fernández gegenüber Medscape Medical News. "Sie können nicht übertragen werden und können nicht angewiesen werden, woanders hinzugehen."
Abwägen von Arzt- und Patienteninteressen
Die Autoren schreiben: "Für viele Beschäftigte im Gesundheitswesen von Minderheiten sind Ausdrucksformen der Rassenpräferenzen der Patienten schmerzhafte und erniedrigende Empörungen, die kumulativ zu moralischer Bedrängnis und Burnout beitragen."
Bigotterie kann sowohl dem Patienten als auch den Ärzten und Mitarbeitern, die sich um diesen Patienten kümmern, schaden, sagte Dr. Fernández, aber kompetente Patienten behalten sich das gesetzliche Recht vor, ihre Ärzte zu wählen.
"Wenn ein Patient am Ende des Tages nicht möchte, dass Sie sie untersuchen, müssen Sie sich daran halten", sagte sie.
Obwohl von Ärzten im Allgemeinen ethisch erwartet wird, dass sie "ihr Eigeninteresse dem Wohl eines Patienten unterordnen und etwaige Abneigungen gegenüber Patienten überwinden", schreiben die Autoren, "ist keine ethische Verpflichtung absolut, und dem inakzeptablen Verhalten des Patienten können angemessene Grenzen gesetzt werden."."
Art Caplan, PhD, Direktor der Abteilung für medizinische Ethik an der New York University School of Medicine in New York City, sagte gegenüber Medscape Medical News, dass er diesen Rahmen großzügiger finde, als er vorschlagen würde.
"Ich denke, es ist eine bewundernswerte Anstrengung, Patientenwünsche gegen Professionalität abzuwägen und die Patienten zu respektieren, aber moralisch bin ich weniger begeistert, wenn Sie auf Hass, Bigotterie, Frauenfeindlichkeit oder Vorurteile reagieren", sagte Dr. Caplan. "Es gibt geduldige Wünsche oder Vorlieben, aber ich denke nicht, dass wir diese immer respektieren müssen."
Er fügte hinzu, dass Krankenhäuser stark verpflichtet sind, bigottes Verhalten nicht zu tolerieren, aber Dr. Fernández bemerkte, dass der Artikel versucht zu unterscheiden, wie ein einzelner Arzt alle konkurrierenden Probleme ausgleichen könnte und wie eine Institution sie ausgleichen muss.
"Wir glauben, dass Einrichtungen keine Patienten in stabilem Zustand aufnehmen sollten, die weiterhin auf Neuzuweisungsanfragen aufgrund von Bigotterie bestehen", schreiben die Autoren.
"Für einen einzelnen Arzt sind die Interessen unserer Meinung nach viel komplexer", sagte Dr. Fernández gegenüber Medscape Medical News. "Wir unterstützen Ärzte, die sich für eine Unterbringung entscheiden, und wir unterstützen Ärzte, die sich für eine Unterbringung entscheiden."
Der bereitgestellte Rahmen bedeutet nicht, dass Ärzte Patientenwünsche immer berücksichtigen sollten, fügte Dr. Paul-Emile hinzu. "Es muss eine Rubrik oder einen Rahmen für Anbieter geben, um über alle Probleme nachzudenken, die sie berücksichtigen müssen", sagte sie. Und unabhängig von der Vorgehensweise sollten "Patienten darüber informiert werden, dass hasserfüllte oder rassistische Reden nicht erlaubt sind", schreiben die Autoren.
Wenn Patientenanfragen gerechtfertigt sind
Die Autoren weisen auch auf Situationen hin, in denen ein Patient, der von einem Arzt einer bestimmten Rasse oder ethnischen Zugehörigkeit behandelt oder gar nicht behandelt werden soll, angemessen sein kann und berücksichtigt werden sollte.
"Wir machen die Menschen auf die Unterscheidung zwischen einer Anfrage nach einem Arzt derselben Rasse und einer Ablehnung aufgrund von Bigotterie aufmerksam", sagte Dr. Paul-Emile. "Ich denke manchmal geht das in diesen Diskussionen verloren."
Beispielsweise können Patientinnen aus Gründen der Bescheidenheit oder des kulturellen oder religiösen Glaubens speziell eine Ärztin anfordern, beispielsweise muslimische Frauen, die die Betreuung eines Mannes ablehnen. Ein anderer Patient kann einen Arzt einer bestimmten ethnischen Zugehörigkeit auffordern, Bedenken hinsichtlich einer Sprachbarriere auszuräumen. Darüber hinaus können Minderheitspatienten aufgrund negativer Erfahrungen, die zu Misstrauen geführt haben, speziell einen Anbieter derselben Minderheitsgruppe anfordern.
"Wir wissen, dass für Gemeinden, die in der Vergangenheit Diskriminierungen ausgesetzt waren, die Bitte um einen Arzt derselben Rasse oder ethnischen Zugehörigkeit die Qualität der Versorgung verbessern kann", sagte Dr. Paul-Emile. "Wir brauchen eine differenziertere und maßvollere Analyse, um über Arten von Anfragen oder Ablehnungen basierend auf der Rasse nachzudenken."
Patienten, die aufgrund von Bigotterie die Versorgung eines bestimmten Anbieters verweigern, verdienen jedoch "weniger Unterkunft", so die Autoren, es sei denn, es ist eine besonders seltene Gelegenheit, in der die Ablehnung eines bestimmten Arztes "angemessen oder angemessen sein kann. " Sie sind das Beispiel eines Veteranen mit posttraumatischer Belastungsstörung, der sich weigert, jemanden zu betreuen, dessen ethnischer Hintergrund mit früheren feindlichen Kämpfern identisch ist.
"Wir hoffen, dass dies nicht das Ende der Diskussion darüber ist, wie Fragen der Rasse und der Bigotterie in die medizinische Praxis gelangen und wie wir uns ihrer bewusst sein und geeignete Mittel haben müssen, um mit ihnen umzugehen, wenn sie ankommen", sagte Dr. Paul-Emile Medscape Medical News. "Wenn die Gesellschaft pluralistischer wird und der Kern der Ärzte vielfältiger wird, müssen wir darauf vorbereitet sein, die Herausforderungen und das Versprechen zu bewältigen, das diese notwendige Vielfalt mit sich bringt."
Es wurde keine externe Finanzierung gemeldet. Die Autoren und Dr. Caplan haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.
N Engl J Med. 2016; 374: 708 - 711. Abstrakt
