Die wichtigste Änderung in den neuen Leitlinien für das Prostatakrebs-Screening ist die Betonung, dass die Entscheidung, ob getestet werden soll oder nicht, für jeden Mann im Alter von 55 bis 69 Jahren individuell festgelegt werden muss.
Die US Preventive Services Task Force (USPSTF) empfahl zuvor, kein Routine-Screening mit dem Prostata-spezifischen Antigen (PSA) -Test durchzuführen, und sagte, dass potenzielle Schäden die Vorteile überwiegen.
Diese Empfehlung - die 2012 herausgegeben wurde - stieß auf Empörung, insbesondere von Urologen, die voraussagten, dass Prostatakrebsfälle in einem fortgeschritteneren Stadium diagnostiziert werden und die Zahl der Todesfälle durch Prostatakrebs zunehmen würde.
Jetzt hat die Task Force ihre Einstellung geändert. Der neue Empfehlungsentwurf, der am 11. April veröffentlicht wurde und bis zum 8. Mai für öffentliche Kommentare offen ist, unterteilt Männer in zwei Altersgruppen.
Für Männer im Alter von 55 bis 69 Jahren gibt die Task Force an, dass die potenziellen Vorteile und Nachteile eines PSA-basierten Screenings eng ausgewogen sind. Die Entscheidung, ob ein Screening durchgeführt werden soll, sollte individuell getroffen und mit den Ärzten besprochen werden.
Dies ist eine C-Empfehlung, die laut USPSTF-Definitionen bedeutet, dass "zumindest eine mäßige Sicherheit besteht, dass der Nettonutzen gering ist".
Bei Männern ab 70 Jahren überwiegen die potenziellen Vorteile eines PSA-basierten Screenings nicht die Schäden, und diese Männer sollten nicht auf Prostatakrebs untersucht werden. (Die Altersgrenze wurde in diesem Update gesenkt; zuvor waren es 75 Jahre und älter). Dies ist eine D-Empfehlung, was bedeutet, dass "eine mäßige oder hohe Sicherheit besteht, dass der Dienst keinen Nettonutzen hat oder dass die Schäden die Vorteile überwiegen".
Bei Patienten über 70 Jahren überwiegen die Vorteile nicht mehr die potenziellen Schäden, kommentierte das Task Force-Mitglied Alex H. Krist, MD, MPH, in einem Interview. "Tatsächlich gibt es Hinweise darauf, dass ältere Männer ein höheres Risiko für Schäden haben", erklärte Dr. Krist, dass Prostatakrebs bei älteren Männern tendenziell nur langsam wächst. Ältere Männer leiden mit größerer Wahrscheinlichkeit nicht unter den Folgen dieser langsam wachsenden Tumoren, und die Behandlungen "verletzen sie eher, als dass sie ihnen helfen", fügte er hinzu.
Diese neuen Empfehlungsentwürfe gelten für alle Männer, die keine Anzeichen oder Symptome von Prostatakrebs haben. Sie gelten für Männer mit durchschnittlichem Risiko und für Männer mit erhöhtem Risiko, wie afroamerikanische Männer und Männer mit Prostatakrebs in der Familienanamnese, heißt es in der Task Force.
Es besteht jedoch Bedenken, diese Empfehlung auf diese beiden Risikogruppen auszudehnen. Die Task Force stellt fest, dass "auffallend keine Beweise vorliegen, um diese Männer mit hohem Risiko gezielt anzuleiten". Dr. Krist stellte fest, dass nur etwa 4% der Männer in der großen US-Screening-Studie Afroamerikaner waren. "Wir wissen, dass sie einem höheren Risiko ausgesetzt sind, aber wir haben keine Daten, die belegen, dass die Ergebnisse anders ausfallen werden, wenn wir etwas anderes tun", sagte er. "Wir brauchen wirklich mehr Studien."
Positive Reaktion von Experten
Prostatakrebsexperten, die um einen Kommentar gebeten wurden, reagierten positiv auf die aktualisierten Empfehlungen.
"Ich unterstütze die neuen Empfehlungen nachdrücklich", sagte Dr. Richard Hoffman, MPH, Professor für Innere Medizin und Epidemiologie und Direktor der Abteilung für Allgemeine Innere Medizin am Carver College of Medicine der Universität von Iowa in Iowa City.
"Eine Schlüsselbotschaft der Task Force ist, dass Männer über die möglichen Kompromisse zwischen Screening und Nicht-Screening gut informiert sein und eine Entscheidung treffen sollten, die ihren persönlichen Werten entspricht", sagte Dr. Hoffman gegenüber Medscape Medical News. "Obwohl von der Task Force nicht erwähnt, besteht eine Möglichkeit, die Entscheidungsfindung für PSA-Tests zu verbessern, darin, Männern Entscheidungshilfen zur Verfügung zu stellen", fügte er hinzu.
Das neue Update wurde lange erwartet und die Task Force "hat es wieder richtig gemacht!" sagte Dr. Marc B. Garnick, Professor für Medizin an der Harvard Medical School und am Beth Israel Deaconess Medical Center und Chefredakteur des Jahresberichts der Harvard Medical School über Prostatakrankheiten.
In dem neuen Update hat die Task Force "trotz der universellen Empfehlungen für 2012 D eine starke Begründung für das geliefert, was heute in der Praxis üblich ist", sagte Dr. Garnick gegenüber Medscape Medical News.
"Patienten sollten eine gemeinsame Entscheidungsfindung mit ihrem Gesundheitsdienstleister über die Schäden und Vorteile eines Screenings und einer Behandlung bei Auftreten eines Krebses in Betracht ziehen und die Werte und Vorlieben des einzelnen Patienten sollten eine wichtige Rolle spielen", betonte er.
"Aber heute, wie im Jahr 2012, entgeht uns die Fähigkeit, aus jeder Screening-Empfehlung einen Gesamtüberlebensvorteil zu ziehen, und der krebsspezifische Überlebensvorteil, falls überhaupt vorhanden, ist bestenfalls sehr bescheiden", sagte Dr. Sagte Garnick.
Wie bescheiden dies ist, zeigt eine von der USPSTF erstellte Grafik, die die potenziellen Schäden und Vorteile für Männer im Alter von 55 bis 69 Jahren zeigt, die über einen Zeitraum von 10 bis 15 Jahren untersucht werden.
Es zeigt, dass wenn 1000 Männer den PSA-Test haben, 240 positive Ergebnisse haben und 100 eine positive Biopsie haben, die Krebs zeigt (aber 20-59% davon sind Krebs, der das Individuum nicht wächst, verbreitet oder schädigt).. Von den 100 Patienten mit einer positiven Biopsie wählen 80 eine Behandlung (Operation oder Strahlentherapie) und 60 leiden unter schwerwiegenden Komplikationen (einschließlich Inkontinenz und Impotenz), mit dem Nettoergebnis, dass 3 Männer (von den ersten 1000) metastatische Erkrankungen vermeiden und 1-2 Männer vermeiden den Tod durch Prostatakrebs.
Urologen begrüßten auch das neue Dokument. Die American Urological Association (AUA) gab die folgende Erklärung ab: "Die heute veröffentlichten Empfehlungsentwürfe sind nachdenklich und vernünftig und stehen in direktem Einklang mit den Richtlinien der AUA für die klinische Praxis und den Richtlinien der meisten anderen großen Ärztegruppen - einschließlich der American Cancer Society, der Das American College of Physicians, die American Society of Clinical Oncology und das National Comprehensive Cancer Network, die sich alle für eine gemeinsame Entscheidungsfindung einsetzen."
Urologen äußerten jedoch Bedenken hinsichtlich der Empfehlung, Männer über 70 nicht zu untersuchen. "Obwohl wir anerkennen, dass es bei Männern in dieser Altersgruppe nur begrenzte Beweise gibt, und uns einig sind, dass viele ältere Männer von dem Test nicht profitieren werden, glauben wir, dass dies ausgewählt wurde ältere, gesündere Männer könnten von der Prostatakrebsvorsorge profitieren und sollten daher mit ihren Ärzten über die Vorteile und Risiken von Prostatakrebstests sprechen ", sagte die AUA.
Neue Beweise, die zu Veränderungen führten
In einem Interview mit Medscape Medical News erklärte das Mitglied der Task Force, Dr. Krist, dass es in den fünf Jahren seit der Veröffentlichung der letzten Richtlinien "neue Beweise dafür gibt, dass das Screening 2012 etwas mehr Nutzen bringt als wir bisher dachten."
"Das Wichtigste, was wir betonen möchten, ist, dass es ein wirklich enges Gleichgewicht zwischen Nutzen und Schaden gibt", sagte er, aber das Gleichgewicht wurde durch drei jüngste Entwicklungen leicht in Richtung Nutzen für die Altersgruppe der 55- bis 69-Jährigen gekippt.
Erstens können wir anhand des längeren Follow-up der europäischen europäischen randomisierten Studie zum Screening auf Prostatakrebs (ERSPC) sehen, dass etwas mehr Männer, die gescreent werden, nicht an Prostatakrebs sterben werden als zuvor (2012). Es ist ein leichter Anstieg - es ist von 0, 8 von 1000 auf 1, 3 von 1000 Männern gestiegen ", sagte er.
Zweitens, auch aus der europäischen Studie, zeigt eine längerfristige Nachuntersuchung, dass 3 von 1000 Männern metastasierten Prostatakrebs aufgrund von Screening vermeiden werden, sagte er.
Drittens hat die aktive Überwachung (AS) als First-Line-Behandlungsansatz zugenommen, und dies kann ähnliche Vorteile haben wie Behandlungen wie Strahlentherapie und Chirurgie und mit niedrigeren Komplikationsraten. Im Jahr 2012 wurden in den USA nur sehr wenige Männer, bei denen Prostatakrebs diagnostiziert wurde, einer AS unterzogen, während dies derzeit fast 40% der Männer nach der Diagnose tun, sagte Dr. Krist. "Dies war ein wichtiger Faktor für den Übergang von der früheren D-Empfehlung zur aktuellen C-Empfehlung", sagte er.
Nach Durchsicht der Dokumente, die das neue Update unterstützen, erklärte Dr. Garnick gegenüber Medscape Medical News, dass die wichtigsten neuen Faktoren seit 2012 "sowohl die zunehmende Nutzung der aktiven Überwachung - um das Problem der Überdiagnose und der Überbehandlung von Schäden anzugehen - als auch das Potenzial der Entwicklung sind Die Anzahl der Metastasen könnte durch die Behandlung im Vergleich zur aktiven Erhaltung verringert werden. Diese letztere Bewertung stammt aus der britischen ProtecT-Studie (die letztes Jahr veröffentlicht wurde), und ihr Kontext muss berücksichtigen, dass viele der in diese Studie eingeschlossenen Patienten, die keine aktive Behandlung erhielten, Krebsmerkmale wie z als hohe Gleason-Werte, die im Allgemeinen zu Interventionen hier in den USA geführt hätten."
In Kommentaren zu Medscape Medical News stellte Dr. Hoffman fest, dass die Ergebnisse der US-amerikanischen Screening-Studie - der Prostata-, Lungen-, Darm- und Eierstockkrebs-Screening-Studie (PLCO) - angemessen abgezinst wurden, da die Studie stark kontaminiert war Die PLCO-Forscher haben die Studie nun als Vergleich zwischen organisiertem und opportunistischem Screening beschrieben.
"In ihrer vorherigen Richtlinie war die Task Force sehr besorgt über die Schäden, die durch die Überbehandlung von Männern mit PSA-erkannten Krebsarten entstehen. Viele dieser Krebsarten wurden als überdiagnostiziert angesehen (hätten zu Lebzeiten eines Mannes niemals klinische Probleme verursacht) und damit auch über Behandlungen - Dies wäre unnötig. Die Task Force sieht nun die zunehmende Aufnahme einer aktiven Überwachung - eine Strategie zur Überwachung von Männern mit PSA und Biopsie und zur anschließenden Behandlung bei fortschreitendem Krebs - als Minderung der Schäden des Screenings im Zusammenhang mit Überbehandlung ", kommentierte Dr. Hoffman.
Hausarzt auf dem heißen Stuhl
Da der Großteil der Krebsvorsorge in den USA in der Grundversorgung stattfindet, sitzen hier die Ärzte der Grundversorgung auf dem heißen Stuhl, obwohl auch Urologen und andere Spezialisten an diesen Diskussionen beteiligt sind, kommentierte Dr. Krist. Kliniker "müssen in der Lage sein, Diskussionen über die potenziellen Vorteile und Nachteile der Prostatakrebsvorsorge zu führen", und sie müssen in der Lage sein, Männern die Vor- und Nachteile unter Berücksichtigung ihrer individuellen Ansichten und Bedenken zu erklären. Dies muss eine gemeinsame Entscheidung sein, und Ärzte sollten keinen PSA-Test durchführen, ohne zuvor diese Gespräche geführt zu haben, betonte Dr. Krist.
Es ist eine individuelle Entscheidung, betonte er. Ein Mann ist möglicherweise sehr besorgt über Prostatakrebs und entscheidet, dass der potenzielle Nutzen von Tests die potenziellen Schäden überwiegt, während ein anderer entscheidet, dass die potenziellen Schäden, zu denen Inkontinenz und Impotenz gehören können, den potenziellen Nutzen überwiegen. "Aber das kann man nicht wissen, ohne die Diskussion zu führen", sagte er.
"Ich habe Patienten, die zu mir sagen: 'Nun, mein Gott, Doc, es ist nur eine Blutuntersuchung. Warum sollte ich das nicht tun?' "kommentierte er. "Aber es ist nicht nur eine Blutuntersuchung", sagte er. "Es kann zu einer Biopsie und der Angst vor einem hochwertigen PSA führen und dann zu Entscheidungen über die Behandlung und den Nachteilen dieser Behandlungen.
"Es ist ein ganzer Weg", betonte er. "Es ist nicht nur eine Blutuntersuchung."
Dr. Krist hat keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt. Dr. Garnick ist Chefredakteur des Jahresberichts der Harvard Medical School über Prostatakrankheiten. Dr. Hoffman ist Berater der Informed Medical Decision Foundation, die Teil von Healthwise in Boise geworden ist.
USPSTF. Empfehlungsentwurf für das Prostatakrebs-Screening. Online veröffentlicht am 11. April 2017. Volltext
