Eine neue Analyse von Daten aus zwei großen Prostatakrebs-Screening-Studien zeigt, dass Tests auf prostataspezifisches Antigen (PSA) die Zahl der Todesfälle aufgrund der Krankheit verringern.
Die neue Analyse wurde online am 4. September in Annals of Internal Medicine veröffentlicht.
"Unsere Einschätzung der häufigen Wirkung des Screenings legt nahe, dass es das Risiko für den Tod von Prostatakrebs erheblich verringern kann", schließen die Autoren unter der Leitung von Ruth Etzioni, PhD, vom Fred Fred Hutchinson Krebsforschungszentrum in Seattle, Washington.
Diese neuen Daten "haben endlich die Frage geklärt, ob das PSA-Screening die Prostatakrebs-Mortalität senkt", schreibt Dr. Andrew J. Vickers vom Memorial Sloan Kettering Krebszentrum in New York City in einem begleitenden Leitartikel.
[Neue Daten] haben endlich die Frage geklärt, ob das PSA-Screening die Prostatakrebs-Mortalität senkt. Dr. Andrew Vickers
"Ich sage dies nicht, um die Debatte zu schließen, sondern um sie neu auszurichten", fährt er fort. "Screening mit PSA-Tests hilft Leben, rettet aber auch Schaden in Bezug auf Überdiagnose und Überbehandlung. Daher müssen wir festlegen, wie gescreent werden soll, damit der Nutzen den Schaden überwiegt.
"Leider lässt die Art und Weise, wie das Screening in den USA durchgeführt wurde, zu wünschen übrig", sagt Dr. Vickers. "Die Kontroverse über PSA-basiertes Screening sollte nicht länger sein, ob es gut tun kann, sondern ob wir unser Verhalten so ändern können, dass es mehr nützt als schadet."
Die Kontroverse über PSA-basiertes Screening sollte nicht länger sein, ob es gut tun kann, sondern ob wir unser Verhalten so ändern können, dass es mehr nützt als schadet. Dr. Andrew Vickers
Die beiden großen randomisierten Studien, die ERSPC (European Randomized Study of Screening auf Prostatakrebs) und die PLCO (Prostata-, Lungen-, Darm- und Eierstockkrebs-Screening-Studie), hatten widersprüchliche Ergebnisse hinsichtlich der Frage geliefert, ob das PSA-Screening die Prostatakrebs-Mortalität senkt zuvor von Medscape Medical News berichtet.
Die ERSPC zeigte eine signifikante Reduktion des Todes von Prostatakrebs, während die PLCO keine zeigte.
Die neue Analyse kommt jedoch zu dem Schluss, dass beide Studien tatsächlich eine Verringerung des Todesrisikos durch Prostatakrebs bei Männern zeigen, die untersucht wurden.
Bei der neuen Datenanalyse wurde ein mathematisches Modell verwendet, um die Unterschiede zwischen den beiden Studien zu berücksichtigen. Bereinigt um die Einhaltung der Implementierungsrichtlinien und die Praxiseinstellungen wurde festgestellt, dass sowohl ERSPC als auch PLCO kompatible Beweise dafür liefern, dass das Screening die Prostatakrebs-Mortalität verringert.
Die neue Analyse zeigte ein um 25 bis 31% geringeres Risiko im ERSPC und ein um 27 bis 32% geringeres Risiko im PLCO für das Sterben an Prostatakrebs bei Männern, die gescreent wurden, im Vergleich zu Männern, die nicht gescreent wurden.
Dies ist eine große Wende. Es wurde ursprünglich berichtet, dass das PLCO keine Auswirkungen auf die Prostatakrebs-Mortalität aufweist. Dies war ein wichtiger Faktor für die Entscheidung der US Preventative Services Task Force (USPSTF), 2012 ein routinemäßiges PSA-Screening zu empfehlen.
Als die Ergebnisse jedoch ursprünglich im Jahr 2009 veröffentlicht wurden, wurden die Unterschiede zwischen den Studien und den Einschränkungen der Studien angeführt. Besonders hervorzuheben ist, dass das Thema Kontamination in der PLCO von Dr. Philip Kantoff, Direktor des Lank Center for Genitourinary Oncology am Dana Farber Cancer Institute in Boston, Massachusetts, angesprochen wurde, der an einer perspektivischen Diskussionsrunde zu beiden Artikeln teilnahm vom New England Journal of Medicine.
Dr. Kantoff stellte fest, dass in der PLCO-Studie die Hälfte (52%) der Männer, die sich im nicht gescreenten (Kontroll-) Arm befanden, tatsächlich einem PSA-Test unterzogen worden waren, verglichen mit 85% im gescreenten Arm. "Infolgedessen ist es für mich nicht überraschend, dass die Anzahl der Krebserkrankungen [nur 20%], die im gescreenten Arm diagnostiziert wurden, nur geringfügig zugenommen hat", sagte er.
Dr. Vickers wies auch auf das Problem der Kontamination hin und bezeichnete es als den Elefanten im Raum. Die Autoren der PLCO-Studie beschrieben es als Vergleich von "opportunistischem mit systematischem Screening" und nicht mit Screening gegen kein Screening, schreibt er.
"Dies hat dazu geführt, dass viele Kommentatoren, auch ich, unterschiedliche Studienfragen als Erklärung für die widersprüchlichen Ergebnisse angesehen haben", sagt Dr. Vickers. "Der Vergleich von PLCO und ERSPC ist wie der Vergleich einer Studie mit 1000 mg Aspirin gegen Placebo mit einer Studie mit 1000 mg gegen 900 mg Aspirin."
In der aktuellen Analyse bewerteten Dr. Etzioni und Kollegen, ob sich die Auswirkungen des Screenings auf die Prostatakrebs-Mortalität zwischen den beiden Studien unterschieden, nachdem Unterschiede in der Implementierung und in der Praxis berücksichtigt wurden. Sie bewerteten auch die Auswirkungen des Screenings in beiden Studien im Vergleich zu keinem Screening.
Sie führten zunächst eine traditionelle statistische Analyse durch, in der sie Daten aus beiden Studien kombinierten. Anschließend verglichen sie die Gefahren des Todes durch Prostatakrebs für den Interventionsarm mit dem Kontrollarm.
Um Unterschiede in der Implementierung zwischen den Studien zu überwinden, führten die Autoren als nächstes erweiterte Analysen durch, die variable Screening- und diagnostische Untersuchungen für jede Gruppe berücksichtigten. Sie verwendeten mittlere Vorlaufzeiten (MLTs), definiert als die durchschnittliche Zeit, bis zu der die Diagnose durch Screening im Verhältnis zum Datum der Diagnose ohne Screening vorangebracht wird, die sie empirisch und unter Verwendung von Analyse- oder Mikrosimulationsmodellen schätzten.
Die Autoren fanden heraus, dass die geschätzten MLTs in den ERSPC- und PLCO-Interventionsgruppen ähnlich waren, bei Patienten in der PLCO-Kontrollgruppe jedoch länger waren als bei Kontrollpatienten in der ERSPC-Studie.
Ihre erweiterten Analysen zeigten keine Hinweise darauf, dass die Auswirkungen des Screenings zwischen den Studien unterschiedlich waren (P = 0, 37 bis 0, 47 [Bereich über MLT-Schätzungsansätze hinweg)), aber es gab starke Hinweise darauf, dass der Nutzen des Screenings mit der MLT zunahm (P = 0, 0027 bis. 0032).
Insgesamt ergab ihre Analyse, dass das Screening das Risiko für den Tod von Prostatakrebs pro Jahr bei MLT um schätzungsweise 7 bis 9% senkte.
Medscape Medical News wandte sich an mehrere Experten, um zu erfahren, wie sie auf diesen neuesten Artikel reagieren und welche Auswirkungen die Studie auf die klinische Praxis hat.
Ryan P. Terlecki, MD, FACS, Direktor der Männergesundheitsklinik und außerordentlicher Professor für Urologie und Geburtshilfe und Gynäkologie an der Wake Forest Baptist Health in Winston-Salem, North Carolina, sagte gegenüber Medscape Medical News, dass die in dieser Studie verwendete Methodik zwar Interessanterweise wird dieses Problem nicht "zur Ruhe kommen".
"Ich stimme vielen Ansichten von Dr. Vickers zu, insbesondere, dass das Screening angemessen zugeschnitten werden muss. PSA ist immer noch ein wertvolles Instrument, und wir sollten das Baby nicht mit dem Badewasser hinauswerfen", sagte er.
"Man könnte argumentieren, dass, wenn das PLCO die US-Praxis widerspiegelt und keinen Nutzen für das Screening feststellt und nun festgestellt wird, dass sich die Vorteile zwischen ESRPC / PLCO nicht unterscheiden, die ursprüngliche Empfehlung des USPSTF möglicherweise vernünftig war", sagte Dr. Terlecki. Er bemerkte, dass er dieses Argument nicht vorbringt und dass es immer noch "alles daran liegt, wie man Zahlen betrachtet".
Eine wichtige Frage ist, wie viel Prozent der Männer vor dem PSA-Screening an Prostatakrebs gestorben sind, verglichen mit dem Beginn solcher Tests. Für beide Gruppen liegt es in der Größenordnung von 3% der Patienten, betonte er. "Dies trotz der Tatsache, dass Prostatakrebs fast allgegenwärtig ist, wenn Männer die späteren Lebensjahre erreichen, basierend auf Autopsiestudien, die vor Jahren in Detroit von einem Pathologen namens Wael Sakr durchgeführt und veröffentlicht wurden."
Ein zweites Problem bei dieser Studie ist, dass die prozentuale Verringerung der Todesfälle durch Prostatakrebs auf Regressionsanalysen basiert, während absolute Zahlen erforderlich sind, wenn ein bevölkerungsbasiertes Screening in Betracht gezogen wird.
"Ein weiterer Bereich, der noch nicht ausreichend untersucht wurde, ist die Art und Weise, wie Männer als an Prostatakrebs sterbend eingestuft werden", sagte Dr. Terlecki. "Ich vermute, dass nach Erhalt der Diagnose die Möglichkeit besteht, die Krankheit nach ihrem Ablauf künstlich mit ihrem Tod in Verbindung zu bringen, selbst wenn sie nicht in Beziehung steht oder nur lose verwandt ist."
Schließlich haben die Autoren der Studie, wie sie anerkennen, das Stadium und die Note, die wichtige Faktoren sind, nicht berücksichtigt.
Er stimmte Dr. Vickers zu, dass PSA ein gültiges Instrument für das individualisierte Screening bleibt, "insbesondere, wenn wir konkurrierende Todesursachen besser bewältigen können und die Patienten länger leben."
"Als jemand, der ein Überlebensprogramm für Prostatakrebs verwaltet, bleibt das Streben nach Qualitätsverbesserung auf Hochtouren", fügte Dr. Terlecki hinzu.
Jonathan E. Shoag, MD vom New Yorker Presbyterianischen Krankenhaus in New York City, der im vergangenen Jahr eine erneute Analyse der PLCO-Studie durchführte und dessen Ergebnisse mehr Zweifel an der Studie und ihren grundlegenden Schlussfolgerungen aufkommen ließen, kommentierte ebenfalls die aktuelle Studie.
"Bis vor kurzem gab es in der medizinischen Gemeinschaft die weit verbreitete Überzeugung, dass PSA-Screening keine Leben rettet", sagte er. "Diese Idee beruhte fast ausschließlich auf einer Unterschätzung des Grads der PSA-Tests in der Kontrollgruppe von PLCO, die erst kürzlich geklärt wurde."
Dr. Shoag betonte, dass diese neueste Studie wichtig ist, "da sie zeigt, dass beide Studien unter Berücksichtigung der Kontamination der Kontrollgruppe und anderer Studienunterschiede tatsächlich einen vergleichbaren Mortalitätsvorteil wie das Screening aufweisen. Dies sollte als Nagel im Sarg des Arguments dienen." Dieses Screening verhindert nicht die Sterblichkeit von Prostatakrebs."
Dies sollte als Nagel im Sarg für das Argument dienen, dass das Screening die Sterblichkeit von Prostatakrebs nicht verhindert. Dr. Jonathan Shoag
Er fügte hinzu, dass, obwohl sich die aktuelle Studie auf die Mortalität konzentrierte, Männer mit metastasiertem Prostatakrebs jahrelang unter Symptomen leiden können. Daher ist es wichtig, über den Tod als Endpunkt hinauszuschauen.
Dr. Shoag stimmte auch Dr. Vickers zu, dass es Möglichkeiten gibt, die Vorteile des Screenings zu optimieren. "Es gibt sicherlich Schäden, und diese müssen abgewogen werden. Die Frage ist jedoch, von wem?", Sagte er. "Obwohl die Präferenz der Patienten von größter Bedeutung ist, denke ich, dass wir verpflichtet sind, klare Leitlinien für die Schaden-Nutzen-Rechnung zu liefern - natürlich mit dem Vorbehalt, dass diese Einschätzung in gewisser Weise auf Meinungen basiert und nicht definitiv bewiesen ist."
Anstatt die Terminologie der "gemeinsamen Entscheidungsfindung" zu verwenden, erklärte Dr. Shoag daher, dass er "argumentieren würde, dass ansonsten gesunde Männer mindestens einen PSA-Basiswert mit anschließendem Screening erhalten sollten, der auf ihr individuelles Risiko zugeschnitten ist".
Kenny Lin, MD, MPH, ein Hausarzt am Georgetown University Medical Center in Washington, DC, glaubt nicht, dass sich an diesem Artikel viel ändert. "Der Empfehlungsentwurf des USPSTF ging bereits davon aus, dass das PSA-Screening die Prostatakrebs-Mortalität um das in der ERSPC-Studie festgestellte Ausmaß senkt. In dieser Studie wird daher erklärt, warum PLCO keinen ähnlichen Nutzen feststellen konnte", sagte er gegenüber Medscape Medizinische Nachrichten.
"Ich denke jedoch immer noch, dass Daten von realen Studienteilnehmern Modellprojektionen übertreffen sollten", erklärte Dr. Lin. Er verwies auf die neueste Veröffentlichung aus der PLCO-Studie (Cance r 2017; 123: 592-9), die insgesamt 255 Todesfälle durch Prostatakrebs im Screening-Arm und 244 Todesfälle durch Prostatakrebs im Kontrollarm zeigte.
Obwohl es möglich war, dass eine Kontamination "einen potenziellen Mortalitätsvorteil verschleiern könnte, sollte dies nicht dazu führen, dass mehr Menschen in der Screening-Gruppe sterben als in der Kontrollgruppe", betonte er.
Es ist eine interessante Analyse, aber ich denke nicht, dass sie die Nutzen-Schaden-Gleichung des PSA-Screenings ändert. Dr. Kenny Lin
Das Fazit lautet: "Es ist eine interessante Analyse, aber ich glaube nicht, dass sie die Nutzen-Schaden-Gleichung des PSA-Screenings ändert", vermutete Dr. Lin. "Der kleine absolute Nutzen wird bestenfalls immer noch durch die Schäden einer unnötigen Behandlung für die meisten Männer aufgewogen."
Die Studie wurde vom National Cancer Institute finanziert. Das Editorial wurde zum Teil vom Sidney Kimmel Center für Prostata- und Urologiekrebs, einem Research Excellence Grant des National Cancer Institute und einem Unterstützungsstipendium des National Institutes of Health / National Cancer Institute für das Memorial Sloan Kettering Cancer Center finanziert. Mehrere der Autoren der Studie berichten über Beziehungen zur Industrie, wie im Artikel erwähnt.
Ann Intern Med. Online veröffentlicht am 4. September 2017. Abstract, Editorial
