SAN FRANCISCO - Ein dunkles Kapitel in der Geschichte der amerikanischen Medizin wurde diese Woche während einer Präsentation hier auf der Jahrestagung 2018 der American Urological Association (AUA) erneut aufgegriffen.
Lawrence Wyner, MD, Professor für Urologie an der Marshall University in Huntington, West Virginia, der auch Amateurhistoriker ist, hielt einen Vortrag über das Wiederauftauchen einer Reihe von "unbezahlbaren" anatomischen Zeichnungen im Jahr 2017, die sich auf eine inzwischen weitgehend vergangene Operationstechnik beziehen: Annäherung an die Prostata durch das Perineum.
Die medizinischen Illustrationen sind jetzt wegen der Männer, deren Prostata und Perineum in den Zeichnungen dargestellt sind, von zwingendem Interesse. "Hinter jeder dieser Zeichnungen steckt ein Gesicht", sagte Wyner.
Er erklärte, dass die Männer in den 1950er Jahren durch die rauen Straßen des New Yorker Stadtteils Bowery kamen, einer Welt, die allgemein als "Skid Row" bekannt ist. Viele der Männer litten nach dem Trauma, im Zweiten Weltkrieg zu dienen, an einer psychischen Erkrankung.
Die Männer waren Teil der Bowery-Serie, sagte Wyner, einer "berüchtigten Prostatakrebsstudie aus den 1950er Jahren in New York City, in der über tausend asymptomatische obdachlose alkoholkranke Männer eingeschrieben wurden, um ihre Prostata biopsieren zu lassen und dann aggressiv zu behandeln." für Prostatakrebs wurde durchgeführt, wenn ihre Biopsien für Krebs positiv waren."
Die Studie war "der erste Versuch zu untersuchen, ob Prostatakrebs im Frühstadium effektiv identifiziert und geheilt werden kann", sagte Wyner, beinhaltete jedoch eine sehr invasive Screening- / Diagnosemethode - die perineale Biopsie.
Was haben die Männer daraus gemacht? "Die Gelegenheit, drei warme Mahlzeiten am Tag, saubere Laken und ein vorübergehendes Ticket aus der Skid Row zu haben", kommentierte Wyner und fügte hinzu, dass es "zu gut schien, um darauf zu verzichten."
Laut Wyner war eine "kleine Armee" von Personal erforderlich, um einen Prozess zu ermöglichen, bei dem fast 1200 Männer in einer Schleuderreihe in Operationssälen des Krebskrankenhauses der Columbia University in Manhattan in Studienteilnehmer umgewandelt wurden.
Wenn sich ein Mann freiwillig meldete, "fuhr ihn ein Van ins Krankenhaus, um sicherzustellen, dass er nicht zurückzog", sagte Wyner dem AUA-Publikum.
Ein Van fuhr ihn ins Krankenhaus, um sicherzustellen, dass er nicht zurückfuhr. Dr. Lawrence Wyner
Wyner sagte gegenüber Medscape Medical News, dass die gesamte Besetzung der Charaktere der Bowery-Serie den Ermittler "Perry Hudson, MD (ein begabter Mann mit einer Vision), seine Mitarbeiter (urologische Kollegen und Bewohner), die Untergebenen (Polizisten, Richter, Sozialarbeiter und) umfasste Flop-House-Manager) und schließlich (und vor allem) eine gefährdete Bevölkerung obdachloser Männer, die durch die Teilnahme an solch extremen Forschungen nichts zu verlieren hatten."
Hudson wurde sehr gut unterstützt, kommentierte Wyner und profitierte vom Nachkriegsboom bei der Bundesfinanzierung für wissenschaftliche Forschung. In Kolumbiens Krebskrankenhaus verfügte er über eine eigene 45-Betten-Einheit für Forschungszwecke sowie sechs Labors mit sieben Doktoranden und 25 Technikern.
In der Studie wurden alle Bowery-Männer einer Biopsie unterzogen, die weitaus invasiver war als die heutige Nadelbiopsie. Etwa 90% hatten keinen Krebs. Ungefähr 10% hatten "latenten" Krebs (was bedeutet, dass er nicht symptomatisch war) und wurden anschließend einer radikalen Prostatektomie unterzogen. Beide Operationen führten zu Komplikationen, einschließlich rektaler Perforationen und erektiler Dysfunktion, von denen in der medizinischen Literatur keine jemals berichtet wurde, sagte Wyner dem AUA-Publikum.
Darüber hinaus erhielten die mit Prostatektomie behandelten Männer auch eine chirurgische Kastration und eine Östrogentherapie, was ihren Tod möglicherweise beschleunigt hat.
"Die Gesamtmortalität war in der behandelten Gruppe höher, wahrscheinlich aufgrund des aggressiven männlichen Hormonentzugs. Die kardiovaskuläre Toxizität dieses Ansatzes wurde erst in den 1970er Jahren erkannt", sagte Wyner.
Trotzdem wurde die Studie 15 Jahre lang fortgesetzt. Während dieser Zeit veröffentlichten Hudson und Kollegen "Dutzende wissenschaftlicher Arbeiten über ihre Ergebnisse, und sie wurde sogar in einer Life-Zeitschrift von 1958 für die Laien veröffentlicht", sagte Wyner.
1966 forderte ein Redakteur der Zeitschrift Cancer Hudson zur Ethik der Studie auf und sie wurde "abrupt beendet".
In den letzten Jahren wurde die Bowery-Reihe von Wissenschaftlern und Journalisten wegen ihrer Design- und Rekrutierungsmethoden "rundheraus geißelt", sagte Wyner.
Hudson, der 2017 im Alter von 99 Jahren starb, behauptete immer, dass die Studie "dem Nürnberger Kodex folgte" und dass "seine Probanden unbezahlte Freiwillige waren, die freiwillig für einen großen gesellschaftlichen Zweck teilnahmen", fügte Wyner hinzu.
Aber Wyner sagte gegenüber Medscape Medical News, dass die Geschichte der Bowery-Serie auch "fast wie eine Shakespeare-Tragödie" sei.
Am Ende seiner AUA-Präsentation befragte Wyner das Publikum: "Wie bei unseren aktuellen Richtlinien für Prostatakrebs hat Dr. Hudsons Studie alles angeeignet, was zu dieser Zeit über Prostatakrebs bekannt war. Aber wie hätte es so lange dauern können? Waren die Bowery-Männer unsichtbar? Oder war das eine Art perfekter Sturm?"
Das Publikum gab keine Kommentare ab, was ziemlich spärlich war, da diese Präsentation am letzten Tag des Treffens stattfand, als viele Teilnehmer bereits auf dem Weg nach Hause waren.
Die verantwortungslose Herangehensweise an die Medizin, die in der Bowery-Reihe vertreten ist, hat sich in der Praxis der amerikanischen Urologie fortgesetzt, argumentiert Dr. Robert Aronowitz, Internist und Professor für Geschichte und Soziologie der Wissenschaften an der University of Pennsylvania in Philadelphia.
Aronowitz sagte gegenüber Medscape Medical News: "Von dem Jahr an, in dem das PSA-Screening (Prostata-spezifisches Antigen) 1985 eingeführt wurde, bis zu den ersten Ergebnissen randomisierter, kontrollierter Studien im Jahr 2009 wurden Millionen amerikanischer Männer wie die Bowery-Probanden / -Patienten Biopsien unterzogen und radikale Operationen / Bestrahlungen mit allen damit verbundenen Schäden, ohne dass gute oder schlechte Beweise für die Wirksamkeit und Sicherheit dieser Praktiken vorliegen."
Aronowitz 'Kommentare beziehen sich auf die Tatsache, dass US-amerikanische Ärzte den PSA-Test 25 Jahre lang als gängige Screening-Praxis verwendeten, bevor Ergebnisse aus wichtigen klinischen Studien mit PSA-Tests wie dem Prostata-, Lungen-, Darm- und Eierstockkrebs-Screening (PLCO) vorgelegt wurden Versuch.
In einer Studie aus dem Jahr 2009 wurde geschätzt, dass mehr als 1 Million US-Männer während der PSA-Test-Ära überbehandelt worden waren.
Aronowitz hatte Hudson in der Vergangenheit interviewt, aber er wusste nichts von seinem Tod im letzten Jahr.
"Wir waren nicht in Kontakt gewesen, und ich habe mich gelegentlich gefragt, wie es ihm geht. Ich habe eine Kopie von Hudsons Atlanten, und es wäre interessant, diese [neu entdeckten] Zeichnungen zu sehen, die natürlich ethische Fragen über sie aufwerfen verwenden ", sagte er und bezog sich auf die Teilnahme der Patienten an der Studie unter Zwang.
Aronowitz ist entsetzt über die Bowery-Serie: "Wir sehen heute sein Verstümmelungsverfahren an einer schlecht informierten schutzbedürftigen Bevölkerung mit einigem Entsetzen."
Wir sehen heute sein Verstümmelungsverfahren an einer schlecht informierten schutzbedürftigen Bevölkerung mit einigem Entsetzen. Dr. Robert Aronowitz
Aronowitz hat amerikanische Fehltritte bei Prostatakrebs untersucht und unter anderem einen Artikel mit dem Titel Von der Skid Row zur Main Street geschrieben: Die Bowery-Serie und die Transformation von Prostatakrebs, 1951–1966 (Bull Hist Med. 2014; 88: 287–318).
Diese Forschung wurde zur Grundlage für eine Reportage aus dem Jahr 2013 in der New York Times.
Aronowitz argumentiert, dass die Bowery-Serie ein Weckruf darüber sein sollte, wie eine viel größere Population amerikanischer Männer (dh die Main Street) in den letzten Jahren von Urologen im Namen der Heilung von Männern mit Prostatakrebs viel länger missbraucht wurde mit vielen der gleichen tragischen, schädlichen Folgen.
"Obwohl ich diese offensichtlich traurige ethische Travestie anerkenne, ähnelt vieles, was Hudson tat, Praktiken, die in uns damals oder heute im Allgemeinen keine starken ethischen Einwände hervorrufen - und das sollte uns mehr stören", sagte er.
Dr. Wyner und Dr. Aronowitz haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.
Jahrestagung 2018 der American Urological Association (AUA). Abstract FR-11, vorgestellt am 21. Mai 2018.
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