SAN DIEGO - Seit der Zulassung von zwei hochintensiven fokussierten Ultraschallgeräten (HIFU) durch die US-amerikanische Gesundheitsbehörde FDA (Food and Drug Administration) im vergangenen Herbst ist das Gebiet der Urologie in den USA in der Schwebe.
Die in Australien, Kanada und Europa zur Behandlung von Prostatakrebs verwendete Technologie wurde in den USA für diese Indikation nicht zugelassen, da die Gerätehersteller keine Wirksamkeit nachweisen konnten.
Stattdessen war die Genehmigung von HIFU lediglich für die "Prostataablation" vorgesehen, was für Kliniker, Patienten und Versicherer ein großes Fragezeichen hinterließ.
Die FDA sagte den Klinikern nicht mehr, wie sie Medizin praktizieren sollen, und sagte, dass "Kliniker in Absprache mit ihren Patienten entscheiden sollten, wie dieses Tool am besten eingesetzt werden soll", erklärte der FDA-Sprecher und Urologe Charles Viviano, MD, PhD, während einer Plenarsitzung hier auf der Jahrestagung 2016 der American Urological Association (AUA).
Hat die Entscheidung der FDA zu Verwirrung geführt? "Oh ja", sagte der Plenarmoderator Michael Koch, Professor und Vorsitzender der Abteilung für Urologie an der Indiana University in Indianapolis, gegenüber Medscape Medical News.
Ist das etwas schlechtes? Überhaupt nicht, schlug Dr. Samir Taneja vor, Direktor für urologische Onkologie und Programm für Urogenitalonkologie am NYU Cancer Institute in New York City, der während des Plenums eine Podiumsdiskussion moderierte.
"Ich denke, es ist eine gute Sache", sagte er zu Medscape Medical News. "Für unser Fachgebiet ist es sehr wichtig, genau zu untersuchen, wie es eingesetzt werden soll."
Die derzeitige HIFU-Landschaft in den USA ist so, als würde man ein Auto ohne Anweisungen zum Fahren bekommen, sagte AUA-Sekretär Manoj Monga von der Cleveland Clinic gegenüber Medscape Medical News.
Und obwohl dieses Plenum darauf abzielte, eine Richtung vorzugeben, zeigte es tatsächlich, dass es viele Starts und Stopps geben könnte.
Rand oder Zukunft?
"Lernen Sie aus Australien und Kanada. Machen Sie nicht die gleichen Fehler, die wir bei der Behandlung der gesamten Drüse mit HIFU gemacht haben", warnte der Plenarsprecher Nathan Lawrentschuk, MBBS, Associate Professor für Urologie an der University of Melbourne, der in beiden Ländern praktiziert hat Die Technologie wird seit mehr als einem Jahrzehnt eingesetzt.
"Meiner Meinung nach handelt es sich um eine Randbehandlung, die bei Patienten am Rande der Schulmedizin angewendet wird", sagte er.
Im Gegensatz dazu war die 15- bis 20-jährige Erfahrung mit HIFU in Europa ein großer Erfolg, so Dr. Christian G. Chaussy, Professor für Urologie an der Universität Regensburg und klinischer Professor für Urologie an der Keck-Schule of Medicine, Universität von Südkalifornien, in Los Angeles.
Die Strategie zur Behandlung von Prostatakrebs mit HIFU muss möglicherweise "überdacht" werden, sagte Dr. Chaussy, der auch während des Plenums vorstellte. "Es ist eine Hoffnung für die Vereinigten Staaten; für den Rest der Welt ist es bereits Realität."
Den Fokus einschränken
Die Realität von HIFU im Rest der Welt ist jedoch, dass sein genauer Fokus auf die Behandlung von Prostatakrebs weiterhin umstritten ist.
In den mehr als 80 von Experten begutachteten Veröffentlichungen zu HIFU, die über 65.000 Behandlungen weltweit berichten, wird HIFU für eine Mischung aus Behandlung der gesamten Drüse und fokaler Therapie verwendet.
"Onkologische und funktionelle Ergebnisse der Ablation der gesamten Drüse wurden festgestellt. Die Ergebnisse der fokalen Therapie haben sich als dauerhaft erwiesen. Dies könnte die Lücke zwischen aktiver Überwachung und endgültiger Radikaltherapie schließen", so Dr. Chaussy.
Dr. Lawrentschuk wies jedoch darauf hin, dass "große multizentrische Studien fehlen, es unterschiedliche Technologien und Protokolle gibt, es keinen Konsens über ideale Kandidaten gibt und dass es an Follow-up-Biopsien, Ausfallraten und Berichten über Morbidität mangelt."
Drei kürzlich durchgeführte europäische Studien zeigen eine krebsfreie und metastasenfreie Überlebensrate im Bereich von 90% nach 10 Jahren, sagte Dr. Chaussy (J. Urol. 2013; 190: 702-710; BJU Int. 2013; 112: 322-329; Eur Urol. 2014; 65: 907 - 914).
Kanadische und australische Studien deuten jedoch auf eine hohe Morbidität nach HIFU hin, einschließlich Harninkontinenz und erektiler Dysfunktion, sagte Dr. Lawrentschuk.
Warum solche Unterschiede?
"HIFU erfordert eine enorme Menge an Unterstützung, Raffinesse und Fachwissen", sagte der Diskussionsteilnehmer Mark Emberton, MD, ein HIFU-Experte vom University College Hospital in London, Großbritannien.
"Sie können nichts so Komplexes tun, ohne Erfahrung aufzubauen. Wenn Sie Daten von Gruppen betrachten, die vier, fünf oder sechs Fälle bearbeitet haben, erhalten Sie schlechte Ergebnisse. Sie müssen sich die Daten von Experten ansehen", erklärte er. "Ich denke, wir befinden uns in einem sehr frühen Stadium der Verfeinerung und Entwicklung dieser Technologie. Wir freuen uns auf die Zeit, in der wir hierher kommen und Wissen und Erfahrung von Experten auf dieser Seite des Atlantiks sammeln können."
Mittelweg
Laut Dr. Koch "stehen die Vereinigten Staaten möglicherweise kurz vor einem Paradigmenwechsel", wenn es um HIFU geht, aber seiner Meinung nach wäre der Wechsel wahrscheinlich nur für lokalisierte Krankheiten geeignet. "Ich persönlich denke nicht, dass es die richtige Behandlung ist, wenn Sie Ihre gesamte Prostata behandeln müssen."
Wenn die HIFU der gesamten Drüse mit einer radikalen Prostatektomie oder Bestrahlung verglichen wird, "ist sie in Bezug auf die Krebsergebnisse nicht so gut; es gibt mehr kurzfristige Rezidive", stimmte Dr. Taneja zu.
Aber für die Fokaltherapie "könnte man argumentieren, dass HIFU zu einem sehr günstigen Zeitpunkt kommt", fügte er hinzu. Diese fokale Therapie befasst sich mit der malignen Indexläsion in der Prostata und beinhaltet die Entfernung nur des betroffenen Teils, nicht der gesamten Drüse, wie bei der Prostatektomie; Aus diesem Grund wurde es mit einer "männlichen Lumpektomie" verglichen.
"Ich denke, HIFU ist sehr vielversprechend für die fokale Therapie. Sie versuchen, das Risiko einer Prostatakrebs-Mortalität mit minimalen Nebenwirkungen zu verringern, da Sie erkennen, dass Sie die Krankheit möglicherweise nicht vollständig ausrotten - wir hinterlassen möglicherweise kleine Mengen von Low- Grad Tumor dahinter - aber wir glauben nicht, dass dies das Überleben beeinflussen wird. Das ist eine Veränderung im Denken, und die dogmatischen Leute auf unserem Gebiet werden diesen Sprung machen müssen."
"Tatsache ist, dass wir in den letzten 5 bis 10 Jahren viele Männer zu aggressiv behandelt haben", fügte Dr. Koch hinzu und betonte, dass die Therapie keine Alternative zur aktiven Überwachung sein sollte. "Es muss einen Mittelweg für Menschen geben, die kleine, enthaltene Läsionen haben", sagte er. "Einige Menschen haben Rezidive [nach HIFU] und müssen ihre Prostata herausholen, aber wenn Sie vermeiden können, dass Ihre Prostata für weitere 5 bis 10 Jahre ausfällt, ist das ein großer Gewinn."
"Diejenigen von uns, die von der Fokaltherapie begeistert sind, würden sagen, dass der richtige Ansatz darin besteht, das richtige Werkzeug für den richtigen Tumor beim richtigen Patienten zu verwenden. Auf diese Weise ist HIFU eine großartige Ergänzung für unser Rüstzeug", sagte Dr. Taneja.
Wer bezahlt?
Aber der Elefant im Raum ist Bezahlung.
Ohne die FDA-Zulassung der HIFU für die Behandlung von Prostatakrebs "werden die meisten Drittzahler wahrscheinlich nicht dafür bezahlen", prognostizierte Dr. Victor W. Nitti vom NYU Langone Medical Center, einem Sprecher der AUA.
"Die Patienten müssen Entscheidungen auf der Grundlage der Aussagen der Urologen treffen. Daher müssen die Urologen so viel wie möglich wissen, damit sie ihre Patienten beraten können", sagte er gegenüber Medscape Medical News.
Dr. Koch geht jedoch davon aus, dass die Bewegung weitgehend patientenorientiert sein wird.
"Viele Männer wollen nicht, dass ihre gesamte Prostata ausfällt, und sie sehen dies als großen Gewinn an, wenn es bei der Behandlung von Krebs einigermaßen wirksam ist", sagte Dr. Koch. "Eines der Unternehmen hat viele dieser Offshore-Geschäfte gegen Bargeld getätigt, und es gibt viele Leute, die das wollen."
Dr. Viviano, Dr. Koch, Dr. Taneja, Dr. Monga, Dr. Chaussy und Dr. Nitti haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt. Dr. Lawrentschuk berichtet über finanzielle Beziehungen zu AstraZeneca, Astellas, Amgen, Tolmar, Ferring und Janssen.
Jahrestagung 2016 der American Urological Association (AUA): Aktuelles Plenum. Präsentiert am 6. Mai 2016.
