Onkologen, die an einem kürzlich abgehaltenen Treffen, dem Gastrointestinal Cancers Symposium, teilnahmen, wurden gebeten, sich das folgende Szenario vorzustellen.
"Stellen Sie sich Ihre Patientin mit Bauchspeicheldrüsenkrebs vor, die möglicherweise jemand in Ihrer Gemeinde oder jemand ist, den Sie kannten, bevor sie Krebs hatte. Sie ist in den Fünfzigern oder Sechzigern und war immer gesund, bekommt den üblichen Ikterus, bekommt einen CT-Scan und es sieht aus ziemlich schlecht.
Sie bittet Sie um Rat und entscheidet sich vielleicht für eine Chemotherapie. Sie kommt durch, aber der nächste Scan sieht schlimmer aus.
Sie sprechen noch einmal und über klinische Studien, andere Chemotherapien, aber sie sagt nein, dass sie genug von Chemotherapie hat. Und das gibt den Ton für ein völlig anderes Gespräch an - sollte sie Hospiz und Palliativpflege in Betracht ziehen? Was kann an dieser Stelle im Wesentlichen getan werden?
Für einige Patienten gibt es jetzt eine andere Option - die ärztliche Sterbehilfe (PAD) -, die sich auf eine Praxis bezieht, bei der ein Arzt einem kompetenten, todkranken Patienten ein Rezept für eine tödliche Medikamentendosis zur Verfügung stellt, die der Patient verwenden möchte sein eigenes Leben beenden.
Aber ist es jemals ethisch zulässig, dass ein Arzt an PAD beteiligt ist, auch wenn dies legal ist?, Fragte der Kliniker, der das obige Szenario beschreibt.
Die Frage war besonders relevant für das Treffen, das in San Francisco stattfand, und der Staat hat kürzlich ein Gesetz verabschiedet, das PAD erlaubt.
George Fisher, MD, PhD, der das obige Szenario und die Fragen während einer Podiumsdiskussion über PAD stellte, ist der Colleen Haas-Lehrstuhl an der School of Medicine der Stanford University in Kalifornien.
Die Debatte geht jedoch weit über Kalifornien hinaus. Als fünfter und bevölkerungsreichster Staat, der diese kontroverse Praxis legalisiert hat, hat der Schritt das vorherrschende Paradigma dramatisch verändert, sagten Beobachter, als das Gesetz verabschiedet wurde.
Mit 39 Millionen in Kalifornien lebenden Menschen erhielten plötzlich mehr als 14% der Bevölkerung der Vereinigten Staaten Zugang zu dieser Option.
Es ist nicht überraschend, dass es eine große Debatte über die Gesetzesvorlage sowie leidenschaftliche Opposition von verschiedenen Gruppen gab, kommentierte Dr. Fisher.
Die Zeiten haben sich jedoch auch geändert.
"Als es vor 8 oder 9 Jahren das letzte Mal auftauchte, stimmte die California Medical Association mit Nein", sagte Dr. Fisher. "Aber in jüngerer Zeit haben sie eine neutrale Position eingenommen, und neutral ist in Ordnung."
"Was jedoch in der Diskussion fehlte, war die Stimme des Onkologen", betonte Dr. Fisher. "Onkologen, vielleicht mehr als jeder andere, sollten im Namen ihrer Patienten eine Stimme haben."
Aus diesem Grund hielt Dr. Fisher es für wichtig, einen Punkt / Kontrapunkt zu diesem Thema zu haben.
Er betonte, dass dies an sich keine Pro / Contra-Diskussion sei, sondern eine Gelegenheit, Perspektiven auszutauschen.
"Dies kommt von jemandem, der in einem Staat lebt, in dem ärztliche Hilfe beim Sterben aktiv war, und von jemand anderem, der Fragen dazu hat", sagte Dr. Fisher.
Blick aus den Gräben
Für Lynne P. Taylor, MD, eine Neuroonkologin am Virginia Mason Medical Center in Seattle, ist das Konzept eines Patienten, der um Hilfe beim Sterben bittet, seit einigen Jahren Realität. Das Gesetz über den Tod mit Würde wurde im November 2008 im US-Bundesstaat Washington verabschiedet und zwang Onkologen und andere Ärzte, sich direkt mit dem Thema zu befassen.
"Meine Schlussfolgerungen sind, dass ärztliche Hilfe beim Sterben nur in sehr seltenen Fällen moralisch und ethisch zulässig ist, wenn alle anderen Mittel zur Beendigung des Leidens eines Patienten erschöpft sind und nur im Rahmen einer langfristigen Arzt-Patienten-Beziehung", sagte sie.
"Als Neuroonkologe, der im US-Bundesstaat Washington praktiziert, bin ich auf Patienten gestoßen, die den Tod in Würde beantragt haben - das Recht auf Autonomie bei der Bestimmung des Todeszeitpunkts, der Schmerzfreiheit und der Befreiung von einem Leben mit begrenzten Wahlmöglichkeiten aufgrund von Behinderung oder Behinderung Müdigkeit ", sagte Dr. Taylor dem Publikum.
Sie merkte an, dass diese Initiativen eine schwierige Frage für alle Pflegekräfte aufwerfen: "Ist die ärztliche Hilfe beim Sterben ein legitimer Teil der Palliativversorgung oder ein Mangel an angemessener Palliativversorgung?"
Es ist leicht, sich dem Konzept der PAD zu widersetzen, wenn es abstrakt ist, betonte sie, aber es kann schwieriger sein, es abzulehnen, wenn man sich mit den individuellen Problemen eines bestimmten Patienten konfrontiert sieht.
Die Verabschiedung des kalifornischen Gesetzes hat einem erheblichen Teil der Bevölkerung die Zugangstür geöffnet, und in einer Reihe anderer Bundesstaaten wurden Gesetzentwürfe zur Sterbehilfe eingeführt.
Selbst wenn Sie nicht in einem Staat leben, in dem dies legal ist, müssen Sie sich möglicherweise bald damit auseinandersetzen.
"Für diejenigen, die nicht darüber nachgedacht haben oder selbst wenn Sie nicht in einem Staat leben, in dem dies legal ist, müssen Sie sich möglicherweise bald damit auseinandersetzen", sagte Dr. Taylor.
Sie stellte fest, dass ärztlich unterstütztes Sterben in verschiedenen Formen in einer wachsenden Anzahl von Ländern legal ist. Daher mussten Ärzte in Übersee "auch Schwierigkeiten haben, herauszufinden, wie persönliche, berufliche und religiöse Überzeugungen unsere Interaktionen mit unseren Patienten beeinflussen, wenn wir uns mit diesem Thema abfinden".
Eine Reihe von Argumenten zur Unterstützung von PAD wurden von Befürwortern vorgebracht. Eine davon ist, dass es ein allerletzter Ausweg ist, um schweres und hartnäckiges Leiden anzugehen, das auf keine andere Weise angegangen werden kann.
Zweitens, weil es "unsere medizinische Rolle ist, unerträgliches Leiden zu beenden" und wenn es keinen anderen Weg gibt, der für den Patienten akzeptabel ist, "müssen wir uns fragen, ob dies eine angemessene Rolle für den Arzt ist", sagte sie.
Ein weiteres ist das Recht auf Autonomie und Selbstbestimmung der Patienten.
"Es gibt auch diejenigen, die sich fragen, ob es einen echten moralischen Unterschied zwischen dem Verzicht auf lebenserhaltende Maßnahmen und der Beruhigung von Patienten am Lebensende gibt, z. B. Morphium oder Medikamente, die sie selbst verabreichen können, um ihr Leben zu beenden. "Dr. Taylor fuhr fort.
Da viele dieser Praktiken bereits verdeckt stattfinden, glauben die Befürworter, dass es besser wäre, Arztpraxen zu leiten und zu überwachen, als sie zu verbieten.
Um Perspektive und Hintergrundinformationen zu diesem Thema zu geben, erklärte Dr. Taylor, dass die Unterstützung von Ärzten bei der Beendigung des Lebens Teil des Trends zu einer größeren Autonomie der Patienten bei Entscheidungen über ihre Pflege ist. Seit der Mitte des 20. Jahrhunderts hat das Recht, der medizinischen Versorgung zuzustimmen und sie zu verweigern, zunehmend an Bedeutung gewonnen.
1976 erlaubte es der wegweisende Fall "Recht zu sterben" von Karen Ann Quinlan einem Vormund, zu verlangen, dass der Arzt einen Patienten von der Lebenserhaltung trennt, um den Tod zuzulassen, erklärte sie.
"Und nach Quinlan verlagerte sich die Debatte auf IV-Leitungen, PEG-Röhren und TPN", sagte Dr. Taylor.
Von 1976 bis 1990 wurde die passive Sterbehilfe oder das Zulassen des Sterbens akzeptabler, und 1996 gab es zwei weitere wegweisende Fälle, die vor den Gerichten des neunten und zweiten Stromkreises verhandelt wurden und ein verfassungsrechtliches Verbot von Gesetzen fanden, die ärztliche Unterstützung ermöglichen Selbstmord ein Verbrechen.
Die Erfahrung im US-Bundesstaat Washington hat gezeigt, dass sich trotz der Kontroversen und Befürchtungen eines möglichen Missbrauchs nur sehr wenige Patienten tatsächlich dafür entscheiden, ihr Leben zu beenden. Von 2009 bis 2014 sei die Zahl der Teilnehmer zwar gestiegen, aber immer noch sehr gering, sagte Dr. Taylor.
Im Jahr 2014 wurden im US-Bundesstaat Washington insgesamt 176 Patienten tödliche Medikamentendosen verschrieben, von denen 76% Krebs im Endstadium hatten. Von dieser Gruppe starben 126 Patienten nach Einnahme des Medikaments, was darauf hinweist, dass etwa 15%, die das tödliche Medikament angefordert hatten, diese Vorgehensweise nicht verfolgten.
"In einem Zustand von 7 Millionen Menschen", sagte sie, "ist [126 Patienten] eine sehr kleine Zahl."
Diese Ergebnisse ähnelten in gewisser Weise einer 2013 von der Seattle Cancer Care Alliance durchgeführten Studie, in der über Erfahrungen mit dem neuen Gesetz von 2009 bis 2011 berichtet wurde. In diesem Zeitraum erkundigten sich 114 Patienten nach dem Programm, jedoch mehr als ein Drittel (38, 6) %) verfolgte es nicht weiter.
Während des Studienzeitraums leiteten 30 Patienten (26, 3%) den Prozess ein, entschieden sich jedoch dafür, die Option nicht weiter zu verfolgen, oder starben vor Abschluss des Prozesses.
Statistiken zeigen, dass die Gründe, warum Patienten am Gesetz über den Tod mit Würde teilnehmen, im Laufe der Zeit überraschend konsistent sind. "Die überwiegende Mehrheit tut dies, weil sie befürchten, ihre Autonomie zu verlieren und weniger in der Lage zu sein, sich an Aktivitäten zu beteiligen, die das Leben angenehm machen, während andere den Verlust der Würde befürchten", sagte Dr. Taylor.
"Andere befürchteten, eine Belastung für Familie und Pflegekräfte zu werden, die Kontrolle über die Körperfunktion zu verlieren, die Schmerzkontrolle unzureichend zu machen, und eine viel geringere Anzahl hat finanzielle Überlegungen angeführt", bemerkte sie. "Diese Zahlen waren 2013 und 2014 relativ gleich."
Es sind jedoch zahlreiche Aspekte und Faktoren zu berücksichtigen, die die Gesamtkomplexität erheblich erhöhen.
Eine Sorge ist, dass diese Patienten möglicherweise nicht die Pflege erhalten, die sie benötigen, was sie wiederum motiviert hat, ihr Leben eher früher als später zu beenden.
"Man könnte sagen, dass eine bessere Palliativversorgung für diejenigen, die eine unzureichende Schmerzkontrolle anführten, dazu beitragen könnte, ihre Meinung zu ändern", sagte Dr. Taylor. "Aber um das anzugehen, sagen viele Patienten, dass mehr Schmerzkontrolle sie weniger engagiert und ihre Fähigkeit, das Leben zu genießen, verringern würde, so dass es ihre Meinung nicht ändert."
Eine andere Möglichkeit besteht darin, die Prognose eines Patienten genau zu messen. Das Gesetz von Washington schreibt vor, dass ein Patient mit weniger als 6 Monaten unheilbar krank sein muss und dass dies von zwei Ärzten überprüft werden muss.
Der "Teufel steckt im Detail", sagte Dr. Taylor, "aber die Definition von unheilbarer Krankheit und Prognose ist eine heikle Kunst und nicht sehr wissenschaftlich."
Mit anderen Worten, Ärzte können sich irren.
"Das ist etwas, mit dem ich ein wenig Probleme habe, selbst in einem legalen Zustand zu leben", sagte sie. "Alle von uns, die Patienten ermutigt haben, ein Hospiz zu betreten, haben festgestellt, dass sie 6 Monate oder weniger haben. Das hat keinen Nachteil, aber manchmal liegen wir falsch. Ich habe seit 2 Jahren Patienten im Hospiz."
Wenn die Patienten jedoch entschlossen sind, weniger als 6 Monate zu leben und diese Option in Anspruch zu nehmen, "wird dies zu einer sich selbst erfüllenden Prophezeiung, die zu berücksichtigen ist", betonte Dr. Taylor.
Schließlich verstehen Patienten oft nicht, was dieses Verfahren tatsächlich beinhaltet. "Viele denken, dass sie eine einzige Pille nehmen werden und es wird einfach", sagte sie.
In der Realität muss ein Patient 100 Kapseln mit 100 mg Secobarbital-Tabletten einnehmen, öffnen und das Pulver in Wasser einrühren, um ein bitteres Getränk zu erhalten, oder es in Pudding oder Apfelmus mischen, um den Geschmack zu verbergen.
Es muss dann schnell eingenommen werden, was für einen todkranken Patienten keine "Kleinigkeit" ist, sagte Dr. Taylor.
Eine weitere Überlegung sind die Kosten, da die Medikamente nicht versichert sind. In den USA kann es zwischen 4000 und 50.000 US-Dollar liegen, in Europa sind es eher 400 US-Dollar.
Unabhängig davon, ob PAD eine Option ist oder nicht, können sich die Anbieter besser auf diese Entscheidungen zur Pflege am Lebensende vorbereiten, indem sie sich weiter ausbilden und im Palliativmanagement ausbilden lassen, sagte Dr. Taylor.
Das Unbekannte betreten
Kavitha Ramchandran, MD, eine Klinikerin für Thoraxonkologie und Palliativmedizin am Stanford Cancer Institute in Kalifornien, stellte den Standpunkt eines Arztes vor, der nun vor der Aussicht steht, dass ein Patient um Hilfe beim Sterben bittet.
Ich werde besser Experte, weil dies ein Problem ist, mit dem unsere Patienten konfrontiert sind.
"Dies ist jetzt das Gesetz in dem Staat, in dem ich lebe und praktiziere", sagte sie zu den Teilnehmern. "Als ich gebeten wurde, auf diesem Symposium zu sprechen, zögerte ich, weil ich kein Experte auf diesem Gebiet bin. Aber dann dachte ich, ich werde besser Experte, weil dies ein Problem ist, mit dem unsere Patienten konfrontiert sind. Und wenn wir es sind keine Experten, an wen werden sie sich dann wenden?"
"Als Arzt weiß ich nicht, ob ich mir das Leben nehmen kann", sagte sie und bemerkte, dass sie zuvor nach der Unterstützung des Sterbens von todkranken Patienten gefragt wurde.
"Ich war froh, sagen zu können, dass ich das nicht kann, aber ich werde Sie unterstützen und Ihnen helfen", sagte sie.
Mit der Verabschiedung der Gesetze habe sich jedoch alles geändert. Wenn ein Patient die Kriterien erfüllt, ist dies eine mögliche Option für ihn.
"Wenn wir gewissenhaft Einwände erheben und diesen Patienten seit 20 Jahren kennen und nein sagen, bricht das dieses Vertrauen?" Fragte Dr. Ramchandran. "Wie wirkt es sich auf die Beziehung aus? Dies sind keine einfachen Fragen."
Sie bemerkte, dass dies nun wirklich ein Ausgangspunkt für Ärzte ist, um sich ihren eigenen Überzeugungen und Ideen zu stellen und sie zu konfrontieren.
Sie gab zu, dass sie viele vorgefasste Vorstellungen über die Unterstützung des Sterbens hatte, und es war wichtig, Mythen von der Wahrheit zu vertreiben. "Damit sind viele Mythen verbunden, aber was ist Mythos und was ist Wahrheit? Und dann müssen wir versuchen zu verstehen, wo wir sitzen und die Daten in unserem Entscheidungsprozess verwenden."
Ein potenzielles Problem besteht darin, dass gefährdete Bevölkerungsgruppen, darunter Frauen, ältere Menschen, Nichtversicherte und AIDS-Patienten, unabsichtlich die Hauptempfänger von PAD werden könnten.
"Dies war ein Bereich, der tief kontrovers diskutiert wurde, seit PAD Teil der rechtlichen und ethischen Landschaft wurde", sagte Dr. Ramchandran. "Es wurde angenommen, dass es bei Entscheidungen zum Lebensende soziale Ungleichheit geben würde, und es wurde angenommen, dass die gefährdeten Bevölkerungsgruppen am wahrscheinlichsten betroffen sind."
Eine Studie aus dem Jahr 2007, in der Daten aus den Niederlanden und Oregon untersucht wurden, ergab jedoch nicht, dass dies der Fall ist (J Med Ethics. 2007; 33: 591-597). Die Forscher fanden heraus, dass es keine Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für ältere Menschen, Frauen, Nichtversicherte (in den Niederlanden nicht anwendbar, wo alle versichert sind), Menschen mit niedrigem Bildungsstatus, Arme, körperlich Behinderte oder chronisch Kranke, Minderjährige und Menschen gibt mit psychiatrischen Erkrankungen (einschließlich Depressionen) oder rassischen oder ethnischen Minderheiten.
Die einzige Gruppe mit einem erhöhten Risiko waren AIDS-Patienten. "Aber dies war in einer Zeit, bevor die Proteasehemmer wirklich Wirkung gezeigt hatten, also war es ein ganz anderes und sozialpolitisches Klima", erklärte sie.
Dr. Ramchandran wies darauf hin, dass die neuesten Daten aus Oregon tatsächlich zeigten, dass Patienten, die PAD suchten, gut ausgebildet waren (fast die Hälfte hatte einen Hochschulabschluss oder höher), wahrscheinlich weiß waren, jung waren (nur 22% waren 75 Jahre oder älter)) und waren fast gleichmäßig zwischen Männern und Frauen aufgeteilt.
"Es ist wahrscheinlich ein Mythos, der auf einer relativ homogenen Bevölkerung aus Oregon basiert, dass gefährdete Bevölkerungsgruppen gefährdet sind", bemerkte sie.
Dies führt jedoch zu einem anderen Problem, dem des rutschigen Abhangs. "Im Moment sind die Kriterien für die Patientenauswahl sehr streng, aber werden sie nach einer Weile so bleiben?" sie fragte.
Auch dies wurde in Oregon nicht gesehen, wo das Gesetz seit 1997 in Kraft ist - also das älteste in den Vereinigten Staaten. "Die Verfahren wurden im Allgemeinen strikt durchgesetzt, und 2014 wurden keine Überweisungen an das Oregon Medical Board wegen Nichteinhaltung des Death with Dignity Act vorgenommen", erklärte sie.
Von 1998 bis 2012 haben Ärzte die Kriterien fast zu 100% erfüllt.
Eine weitere Frage, mit der man sich auseinandersetzen muss, ist die Beziehung zwischen PAD und Palliativversorgung. Gibt es Synergien mit der Palliativversorgung oder sind sie gegensätzliche Kräfte?
"Als Palliativmediziner frage ich mich manchmal, ob dies der einfache Ausweg ist", bemerkte sie.
Aber auch hier scheinen die Befürchtungen unbegründet zu sein; 90% der Patienten, die in Oregon Sterbehilfe suchten, waren bereits im Hospiz eingeschrieben.
Andere Staaten mit legalem PAD sind mit Ausnahme von New Mexico tendenziell "palliativfreundlich". "Washington, Oregon und Montana erhalten gute Noten, und Kalifornien steht ihnen ziemlich nahe", erklärte Dr. Ramchandran.
Aber das alles hat eine Einschränkung, warnte sie. "Die meisten unserer Daten stammen aus homogenen Bevölkerungsgruppen in Oregon und den Niederlanden. Aber Kalifornien sieht wirklich anders aus, daher habe ich Fragen. Werden diese Daten in unserem Bundesstaat Bestand haben?"
Eine weitere rote Fahne ist das Thema Depression. Nur ein sehr kleiner Prozentsatz der Patienten wird zur psychiatrischen Untersuchung überwiesen, stellte Dr. Ramchandran fest.
In einer Querschnittsanalyse von Patienten, die PAD beantragt hatten, erfüllten etwa 20% die Kriterien für Depressionen, doch die befragten Angehörigen der Gesundheitsberufe glaubten nicht, dass dies ein Problem sei, sagte sie. "Es scheint etwas zu geben, das sich gegenseitig beeinflusst, wenn die Patienten an einer klinischen Depression leiden und die Anbieter dies nicht sehen."
Die Hauptgründe, die Patienten angeben, um ihr Leben beenden zu wollen - Angst, die Autonomie zu verlieren, Unfähigkeit, das Leben zu genießen, Unfähigkeit, sich auf Dinge einzulassen, die ihnen Sinn geben - sind ebenfalls beunruhigend. "Ich frage mich, ob wir die wahren Probleme aus den Augen verlieren, nämlich, dass die Patienten kämpfen und leiden, und wir müssen sie ansprechen, anstatt sie zu ignorieren", sagte sie.
Dr. Ramchandran glaubt, dass PAD auf ein viel größeres Problem hinweisen könnte. "Die ganze Idee von PAD kam von Patienten und nicht von Ärzten", sagte sie. "Es scheint, dass wir uns in einer Gesellschaft befinden, in der Patienten und Ärzte in Bezug auf die Art und Weise, wie wir die Pflege am Lebensende praktizieren, ein wenig im Widerspruch zueinander stehen. Und es geht uns nicht sehr gut."
Sie fügte hinzu, dass etwa zwei Drittel der Patienten ihre Ziele für das Lebensende nicht besprechen, so dass sie häufig eine Pflege erhalten, die sie nicht möchten, wie im Krankenhaus zu sterben, wenn sie lieber zu Hause wären.
"Ich möchte dies von" End-of-Life-Zielen "in" Leben mit schwerer Krankheit "ändern", sagte Dr. Ramchandran. "Wenn Sie mit dem Lebensende beginnen, haben Sie das Boot verpasst."
