Selbstmord und Sterbehilfe durch Ärzte sind höchst umstrittene Themen, aber diese Praktiken sind in mehreren Ländern und in mehreren Bundesstaaten Amerikas in unterschiedlichem Maße legal geworden. Obwohl in allen Gerichtsbarkeiten Gesetze und Schutzmaßnahmen gelten, besteht die Sorge, dass diese Praktiken einen "rutschigen Abhang" für Missbrauch und Missbrauch darstellen.
Dieses Argument wird häufig von Bioethikern angeführt und "impliziert die Vorstellung, dass eine bestimmte Vorgehensweise unweigerlich zu unerwünschten und unbeabsichtigten Konsequenzen führen wird", Dr. Barron H. Lerner und Dr. Arthur L. Caplan, beide von der Die Abteilung für medizinische Ethik am Langone Medical Center der New York University in New York City schreibt in einem Kommentar, der in der Ausgabe vom 10. August von JAMA Internal Medicine veröffentlicht wurde.
Der Kommentar begleitet zwei Berichte, einen aus den Niederlanden und einen aus Belgien, den ersten Ländern, die diese Praktiken legalisiert haben.
"Obwohl in keinem Artikel der Begriff" rutschiger Hang "erwähnt wird, berichten beide Studien über" besorgniserregende "Ergebnisse, die Bedenken hinsichtlich der möglichen Auswirkungen dieser Praktiken zu bestätigen scheinen", schreiben Dr. Lerner und Caplan. "Diese Erkenntnisse und andere neuere Daten zur Beschleunigung des Todes von Patienten machen dies zu einem entscheidenden Moment, um die Bemühungen zur Legalisierung des assistierten Sterbens in den USA und anderswo und insbesondere die Rolle der Ärzteschaft zu überdenken."
Trends in der Legalisierung
Im Jahr 2002 haben die Niederlande als erstes Land der Welt Sterbehilfe und ärztlichen Selbstmord legalisiert. Bald darauf folgte Belgien, und dann verabschiedete Luxemburg 2009 ein Gesetz über Palliativversorgung, Vorabrichtlinie und Sterbehilfe sowie Selbstmordhilfe.
Anfang dieses Jahres trat Kanada der Liste bei, als sein Oberster Gerichtshof laut einem auf der BBC News-Website veröffentlichten Bericht ein Verbot von ärztlich assistiertem Selbstmord aufhob.
Die Schweiz erlaubt unter Umständen assistierten Selbstmord. Andere Länder wie Finnland und Deutschland haben keine spezifischen Gesetze, die dies verbieten. In anderen Ländern wie dem Vereinigten Königreich laufen Debatten zu diesem Thema, in denen die vorgeschlagene Gesetzgebung es einem Arzt ermöglichen würde, einem todkranken Patienten ein tödliches Medikament zu verschreiben.
In den Vereinigten Staaten dürfen Patienten Lebensmittel, Wasser, Medikamente und Behandlungen ablehnen und damit ihr Leben beenden. Fünf Staaten erlauben derzeit assistierten Selbstmord. Oregon war zuerst 1997, gefolgt von Washington State etwa ein Jahrzehnt später; Seitdem haben Vermont, Montana und zuletzt New Mexico ähnliche Gesetze verabschiedet.
Insgesamt 25 Bundesstaaten und der District of Columbia haben in diesem Jahr laut einem Bericht des National Center Death With Dignity in Portland, Oregon, Gesetze in Bezug auf ärztlich unterstütztes Sterben in Betracht gezogen.
Niederländische Erkenntnisse: Physikalische Gründe Trump Psychische Gründe
In ihrem Bericht aus den Niederlanden konzentrieren sich Marianne C. Snijdewind, MA, vom VU University Medical Center in Amsterdam, und Kollegen auf die Gründe, warum Einzelpersonen Sterbehilfe oder assistierten Selbstmord beantragen.
Die Forscher untersuchten Anfragen an die End-of-Life-Klinik, die 2012 von Right to Die NL gegründet wurde. Im ganzen Land bieten mobile Teams, bestehend aus einem Arzt und einer Krankenschwester, Dienstleistungen für Patienten an, deren eigene Ärzte sich weigern, ihren Anträgen auf Sterbehilfe oder assistierten Selbstmord nachzukommen.
Das Team untersuchte 645 Anfragen an diese Klinik im ersten Jahr ihres Bestehens - März 2012 bis März 2013 - und gruppierte die Patienten, die Sterbehilfe oder assistierten Selbstmord beantragten, in eine von fünf Kategorien:
- Patienten mit somatischer Erkrankung hatten Krebs, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, neurologische (physische), pulmonale, rheumatoide, andere körperliche Beschwerden oder eine Kombination davon
- Patienten, bei denen eine psychische Erkrankung angenommen wurde, hatten nur eine psychiatrische oder psychische Erkrankung
- Patienten mit somatischem und psychischem Zustand hatten sowohl einen psychiatrischen oder psychischen als auch einen somatischen Zustand
- Patienten mit kognitivem Rückgang hatten einen neurologischen (kognitiven) Zustand
- Patienten, die als lebensmüde angesehen wurden, hatten nur diesen Zustand.
Von den 645 Anträgen wurden 25, 1% bewilligt, 46, 5% abgelehnt, 9, 1% zurückgezogen und 19, 2% der Patienten starben, bevor der Antrag bewertet werden konnte.
Von den 162 Anträgen, die bewilligt wurden, wurde die Sterbehilfe oder der arztunterstützte Selbstmord in 56, 8% der Fälle in der Klinik und in 14, 2% vom regulären Arzt durchgeführt. In 29, 0% der Fälle stimmte der reguläre Arzt zu, in naher Zukunft Sterbehilfe oder arztunterstützten Selbstmord durchzuführen.
Krebspatienten sind diejenigen, die in den Niederlanden am wahrscheinlichsten Sterbehilfe beantragen und erhalten, berichten die Forscher. Der Anteil der Anfragen von Krebspatienten in der Klinik war viel geringer als der Anteil der Krebspatienten in der Gesamtbevölkerung (23% gegenüber 79%).
Dies ist nicht überraschend, weisen Kollegen von Snijdewind darauf hin, dass Ärzte im Allgemeinen bereit sind, Patienten mit fortgeschrittenem Krebs einen Antrag zu stellen, sodass nur eine kleine Gruppe von Patienten Dienstleistungen in der End-of-Life-Klinik in Anspruch nimmt.
Insgesamt wurden in der Klinik weniger Anträge auf Sterbehilfe und ärztlichen Selbstmord gestellt als in den Niederlanden insgesamt (25% gegenüber 32% - 45%). Dies könnte daran liegen, dass die Klinik mehr der selteneren Fälle erhalten hat, berichten die Forscher. Darüber hinaus gab es in der Klinik mehr Anfragen von Personen über 80 Jahren als in den Niederlanden insgesamt (53, 7% gegenüber 24, 5%).
In den Niederlanden sind Sterbehilfe und arztunterstützter Selbstmord für Patienten mit früher Demenz oder psychiatrischer Erkrankung, Patienten mit psychischem Leiden und Patienten, die keine ernsthafte Krankheit haben, aber nur lebensmüde sind, zulässig. Eine kürzlich durchgeführte Umfrage ergab jedoch, dass die meisten niederländischen Ärzte aus diesen Gründen keine Anträge stellen würden. Nur 7% der Ärzte hatten tatsächlich einem Patienten geholfen, ohne Krebs oder eine andere schwere körperliche Erkrankung zu sterben.
Die Umfrageantworten ähneln den Ergebnissen der aktuellen Studie. "Die Patienten mit der höchsten Anzahl bewilligter Anfragen waren Patienten mit somatischen Erkrankungen, und von diesen Patienten wurden 33% der Anfragen bewilligt", kommentierte Snijdewind in einem Podcast, der auf der JAMA Internal Medicine-Website veröffentlicht wurde.
Von den 162 Patienten, denen ein Antrag gestellt wurde, hatten 89, 4% nicht nur eine somatische Erkrankung, sie berichteten auch häufig über körperlichen Rückgang oder Kraftverlust.
Anfragen wurden am seltensten für Patienten mit einer psychischen Erkrankung gestellt. Von den 121 Patienten mit einer psychischen Erkrankung, die Sterbehilfe und ärztlichen Selbstmord beantragten, wurden nur 5, 0% gewährt, erklärte sie. Und von den 40 Anfragen von Patienten, die es satt hatten zu leben, wurden nur 27, 5% bewilligt.
"Verheiratet zu sein oder zusammen zu leben und Kinder zu haben, erhöhte die Wahrscheinlichkeit, dass einem Antrag stattgegeben wird", sagte Snijdewind. "Dies deutet darauf hin, dass die Einbeziehung von Verwandten die Entscheidung beeinflusst und sie eine gute Informationsquelle sein können."
"Ich denke, dies deutet darauf hin, dass es für das Team in der Klinik schwierig sein kann, Menschen, die an psychischen Problemen leiden und keine schwere körperliche Krankheit haben, Sterbehilfe oder Selbstmord durch einen Arzt zu gewähren", fügte sie hinzu, "genau wie für Ärzte in der niederländischen Gesellschaft im Allgemeinen."
Eine Schicht der Kontrolle
Im Podcast wiederholte Dr. Lerner seine Besorgnis über den rutschigen Hang und stellte fest, dass er der Meinung ist, "die Besorgnis ist real, wenn Sie Programme einfügen, in denen Sie den Sterbevorgang auf irgendeine Weise beschleunigen."
"Die meisten von uns fühlen sich [mit Sterbehilfe] mit körperlichem Leiden wohl, bei dem es keine Chance gibt, dass es der Person besser geht", sagte er. "Im Bereich der Psychologie wird es viel schwieriger. Wenn ein Arzt psychisch leidet, ist das Letzte, was Sie wollen, dass er stirbt. Sie möchten alles tun, um ihm zu helfen und das Leiden zu lindern."
"Wenn man Begriffe wie psychisches Leiden und lebensmüde sieht, werden rote Fahnen gesetzt", fügte er hinzu.
Wenn Sie Begriffe wie psychisches Leiden und lebensmüde sehen, werden rote Fahnen gesetzt.
Dies ist eine sehr wichtige Studie, sagte Dr. Lerner, da sie dazu beiträgt, diese Kliniken, die zunächst umstritten sind, zusätzlich zu untersuchen. "Sie möchten auch sicherstellen, dass Menschen, die die Möglichkeit haben, besser zu werden, diesen Prozess nicht nutzen, um ihr Leben sofort zu beenden, wenn die Möglichkeit einer Genesung besteht", erklärte er.
Als Antwort auf die Besorgnis über den rutschigen Hang betonte Snijdewind: "Es muss klargestellt werden, dass die End-of-Life-Klinik nach den gleichen Gesetzen wie jeder andere Arzt in den Niederlanden arbeiten muss und die gleichen Vorschriften gelten."
"Ich weiß also nicht wirklich, ob wir uns um die End-of-Life-Klinik sorgen müssen", fügte sie hinzu.
Kliniken wie diese können Ärzte unterstützen und ihnen helfen, mit diesen Fällen umzugehen. "Gleichzeitig können wir uns aber auch fragen, wie sich dies langfristig auswirken wird", sagte sie. "Ärzte sind möglicherweise weniger bereit, assistiertes Sterben durchzuführen, da dies ein sehr intensiver Prozess ist, und da die Möglichkeit einer Überweisung besteht, sind sie möglicherweise weniger bereit, dies selbst durchzuführen."
Belgien stellt fest, dass die Anfragen zunehmen
In dem Bericht aus Belgien beschreiben Sigrid Dierickx, MSc, von der Vrije Universiteit Brussel und der Universität Gent in Belgien, und Kollegen einen Anstieg der Sterbehilfe in Flandern, der niederländischsprachigen Region Belgiens, von 1, 9% aller Todesfälle im Jahr 2007 auf 4, 6% im Jahr 2013.
Die Prävalenz der Sterbehilfe stieg in allen Patientengruppen und in allen Gesundheitseinrichtungen an. Insbesondere die Anzahl der Anträge von 2007 bis 2013 (3, 4% bis 5, 9%; P <0, 001) und der Anteil der erteilten Anträge (55, 4% bis 76, 7%; P <0, 001) nahmen erheblich zu.
Der stärkste Anstieg der Häufigkeit von Anfragen von 2007 bis 2013 war bei Personen ab 80 Jahren (2, 0% bis 4, 6%; P <0, 001), Personen mit einer Hochschul- oder Universitätsausbildung (4, 5% bis 12, 9%; P =) zu verzeichnen. 008) und Menschen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen (0, 8% bis 3, 0%; P <0, 001).
Die größten Anstiege bei den von 2007 bis 2013 erteilten Anträgen waren bei Frauen (45, 7% bis 76, 4%; P <0, 001), Personen ab 80 Jahren (38, 1% bis 75, 4%; P <0, 001) und Personen zu verzeichnen weniger Bildung (35, 1% bis 69, 5%; P <0, 001) und Menschen, die in Pflegeheimen starben (22, 9% bis 68, 2%; P <0, 001).
Die häufigsten Gründe für die Erteilung eines Sterbehilfeantrags waren Patientenanträge (88, 3%; 95% Konfidenzintervall [CI], 82, 5% - 92, 4%), körperliches und / oder geistiges Leiden (87, 1%; 95% KI, 81, 7% - 91, 1%)) und die mangelnde Aussicht auf Verbesserung (77, 7%; 95% CI, 71, 6% - 82, 8%).
Die häufigsten Gründe für die Nichtgewährung eines Antrags waren, dass der Patient starb, bevor die Entscheidung getroffen werden konnte (58, 5%; 95% CI, 44, 8% - 71, 0%). Der Patient widerrief den Antrag (17, 9%; 95% CI, 9, 9%) - 30, 2%), und die gesetzlichen Kriterien wurden nicht erfüllt (19, 6%; 95% CI, 10, 8% - 33, 0%).
Diese Erhöhungen spiegeln anhaltende Einstellungen und kulturelle Veränderungen wider.
Der Prozentsatz der Fälle, in denen der Arzt angab, den Antrag aus "externen" Gründen des Patienten abgelehnt zu haben (restriktive institutionelle Politik, persönliche Einwände oder Angst vor rechtlichen Konsequenzen), ging von 23, 4% im Jahr 2007 auf 2, 0% im Jahr 2013 zurück (P = 0, 003)).
"Diese Zuwächse spiegeln anhaltende Einstellungen und kulturelle Veränderungen wider", erklären Dierickx und ihre Kollegen. "Die Werte Autonomie und Selbstbestimmung haben an Bedeutung gewonnen, und die Akzeptanz der Sterbehilfe in der Gesamtbevölkerung nimmt weiter zu."
Die Akzeptanz der Sterbehilfe nimmt in der Gesamtbevölkerung weiter zu.
"Unserer Meinung nach teilen Ärzte als Teil der Gesamtgesellschaft diese übergreifende Perspektive, die teilweise ihre größere Bereitschaft erklären kann, Sterbehilfeanträge zu stellen", fügen sie hinzu.
Besorgniserregende Trends
In ihrem Kommentar weisen Dr. Lerner und Caplan darauf hin, dass in Belgien körperliches Leiden ohne Aussicht auf Besserung der häufigste Grund für die Gewährung von Sterbehilfe war, aber wie in den Niederlanden "gibt es besorgniserregende Trends".
"Die Antragsteller durften 2013 (jedoch nicht 2007) in ihren Anträgen die Müdigkeit des Lebens angeben. Zu den am schnellsten wachsenden Bevölkerungsgruppen, die Sterbehilfe erhalten, gehören diejenigen, die potenziell anfällig für Diskriminierung und Stigmatisierung sind, wie Frauen, Personen über 80 Jahre und Personen mit weniger Bildungsstand und Pflegeheimbewohner ", schreiben sie.
Obwohl beide Studien gut gemacht wurden, gibt es Lücken, bemerken die Redakteure. Zum Beispiel fehlen beiden Beschreibungen bestimmter Fälle, was es schwierig macht, genau zu wissen, wie das physische und psychische Leiden der betreffenden Personen tatsächlich aussah.
"Ebenso wissen wir nicht, was diejenigen erlebt haben, die sich als einsam oder lebensmüde identifizierten", stellen sie fest. "Hatten sie und ihre Ärzte alle Möglichkeiten ausgeschöpft, die einen Teil ihres Glücks wiederhergestellt haben könnten? Könnte und sollte die öffentliche Ordnung mehr für sie tun?"
Die Sterbehilfepraktiken sind, dass diese beiden Länder in den Vereinigten Staaten wahrscheinlich nicht Realität werden, aber die schnell alternde Bevölkerung, die diese Art von Dienstleistung fordert, "sollte uns eine Pause geben", betonen Dr. Lerner und Caplan.
"Es gibt zahlreiche Gruppen, die potenziell anfällig für Missbräuche sind, die am Ende des rutschigen Abhangs warten - ältere Menschen, Behinderte, Arme, Minderheiten und Menschen mit psychischen Beeinträchtigungen", schließen sie. "Wenn eine Gesellschaft bei der Linderung von Leiden schlecht abschneidet, sollte sie darauf achten, nicht in Schwierigkeiten zu geraten. Stattdessen sollte sie ihre wirklichen Probleme lösen."
Amerikanische Erfahrung
Es ist zweifelhaft, ob die Sterbehilfe in den Vereinigten Staaten jemals Fuß fassen wird, aber diese Daten sind immer noch relevant, erklärte Dr. Lerner. Das Interesse an Sterbehilfen sei groß, und viele Staaten prüfen die Gesetzgebung, betonte er. Darüber hinaus scheint sich die Einstellung der Bevölkerung zu ändern. Eine kürzlich durchgeführte Gallup-Umfrage ergab, dass 68% der Amerikaner der Meinung sind, dass es Ärzten gesetzlich gestattet sein sollte, unheilbar kranken Patienten bei der Begehung von Selbstmord zu helfen, was einem Anstieg von 10 Prozentpunkten gegenüber 2014 entspricht.
Es gibt auch Hinweise darauf, dass amerikanische Ärzte weniger gegen assistierten Selbstmord sind. In einer 2014 durchgeführten Medscape-Umfrage unter mehr als 21.000 Ärzten (17.000 amerikanische und 4000 europäische Ärzte) gaben 54% an, dass sie "die Entscheidung des Patienten unterstützen würden, sein Leben zu beenden", vorausgesetzt, "es besteht kein Zweifel daran, dass die Krankheit vorliegt ist unheilbar und unheilbar."
Dies ist ein Anstieg gegenüber 2010, als 46% der befragten Ärzte der Meinung waren, dass dies zulässig sein sollte.
"Es gibt Sicherheitsvorkehrungen, und in den USA gab es keinen großen Sprung bei diesen Anfragen", sagte Dr. Lerner. "Aber in diesen Studien sind Begriffe wie Lebensmüdigkeit und psychisches Leiden immer die Art von Dingen, die wir im Auge behalten müssen. Wir wollen Menschen helfen und wir wollen das Leiden beenden, wenn es angemessen ist, aber wir wollen nicht die Bemühungen zur Linderung des Leidens durch Pillen und Injektionen zu ersetzen."
Im Jahr 2013 berichteten Forscher der Seattle Cancer Care Alliance nach der Umsetzung ihres Death With Dignity-Programms, dass sich über einen Zeitraum von fast drei Jahren 114 Patienten nach dem Programm erkundigt hatten und 40 Patienten (35%) tatsächlich ein Rezept für ein tödliches Medikament erhalten hatten Dosis von Secobarbital. Selbst dann nahmen nur 24 Patienten (60%) die Medikamente ein. Qualitativ waren Patienten und Familien dankbar, dass sie das tödliche Rezept erhalten hatten, unabhängig davon, ob es angewendet wurde oder nicht.
"Ich würde sagen, die Lehre aus der Erfahrung in Seattle ist, dass sich unsere Mission nicht geändert hat", sagte die leitende Autorin Elizabeth Trice Loggers, MD, PhD, Ärztliche Direktorin für Palliativmedizin bei der Seattle Cancer Care Alliance, gegenüber Medscape Medical News Studie wurde veröffentlicht. "Unser Hauptziel und unsere Hauptverantwortung ist die Heilung von Krebs. Wenn eine Heilung jedoch nicht möglich ist, kann Death With Dignity als ein kleiner Teil des breiteren Spektrums hochwertiger Optionen für das Lebensende angeboten werden, darunter Palliativversorgung und Hospiz.
Die niederländische Studie wurde von der End-of-Life-Klinik unterstützt. Die belgische Studie wurde durch einen Zuschuss der Agentur für Innovation durch Wissenschaft und Technologie unterstützt. Frau Snijdewind gab an, finanzielle Unterstützung von der End-of-Life-Klinik für die eingereichten Arbeiten erhalten zu haben. Dr. Lerner und Dr. Caplan haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.
JAMA Intern Med. Online veröffentlicht am 10. August 2015. Kommentar, niederländische Studie, belgische Studie
