Das ärztliche Sterben (PAD) ist in den Vereinigten Staaten ein kontroverses Thema, und die Debatte wird zunehmend hitziger, da immer mehr Staaten Gesetze erlassen, die diese Praxis erlauben.
Oregon war der erste Staat, der die Praxis legalisierte, als sie 1997 den Death With Dignity Act (DWD) verabschiedete. Jetzt, 20 Jahre später und trotz gegenteiliger Befürchtungen, gibt es kaum Anhaltspunkte dafür, dass sie missbraucht wurde.
Eine Bewertung der Oregon-Erfahrung von Dr. Charles Blanke, Professor für Medizin am Knight Cancer Institute der Oregon Health and Sciences University in Portland, und Kollegen wurde gerade in JAMA Oncology veröffentlicht.
Medscape Medical News hat bereits im September 2016 viel darüber berichtet, als Dr. Blanke diese Daten auf dem Palliative Care in Oncology Symposium (PCOS) 2016 vorstellte.
"Die Daten sind ähnlich - nur ein bisschen ausführlicher", sagte Dr. Blanke.
"PAD ist jetzt in 6 Bundesstaaten und in Washington, DC, legal", sagte er gegenüber Medscape Medical News. "Die Botschaft zum Mitnehmen ist, dass PAD zunehmend verwendet wird und PAD aus Gründen verwendet wird, die mit anderen Mitteln nicht einfach zu lindern sind."
Da Oregon der erste Staat war, der ein PAD-Gesetz verabschiedete, wird es als Modell für die Gesetzgebung zum assistierten Selbstmord in den Vereinigten Staaten angesehen. Daher sind die Trends und die demografische Entwicklung von besonderer Bedeutung.
Der DWD hat strenge Kriterien, um sowohl verschreibende Ärzte als auch Benutzer vor zivil- und strafrechtlicher Haftung zu schützen, und es gibt keine Beweise dafür, dass er nicht eingehalten wird.
Die Patienten müssen in Oregon wohnhaft sein und eine Lebenserwartung von 6 Monaten oder weniger haben. Der verschreibende Arzt muss ein in Oregon zugelassener Arzt mit einem MD- oder DO-Abschluss sein. Patienten müssen in der Lage sein, gesundheitliche Entscheidungen für sich selbst zu treffen; Patienten müssen in der Lage sein, die Medikamente selbst zu verabreichen; und Ärzte müssen die Patienten über Alternativen informieren, einschließlich Komfortpflege, Schmerzkontrolle und Hospiz.
Darüber hinaus muss der Patient über einen Zeitraum von mindestens 15 Tagen zwei mündliche und eine schriftliche Anfrage für PAD stellen.
In ihrer Analyse versuchten Dr. Blanke und Kollegen, den Einsatz von PAD und seine Wirksamkeit zu bestimmen und vielversprechende Forschungsbereiche einzuschätzen.
Die mit dem DWD verbundenen Todesfälle haben im Laufe der Jahre zugenommen, machen jedoch immer noch nur einen Bruchteil der Gesamtsterblichkeit in Oregon aus, mit einer Rate von 38, 6 pro 10.000 Todesfälle insgesamt.
Seit der Verabschiedung des Gesetzes im Jahr 1997 haben insgesamt 1545 Menschen Rezepte für eine tödliche Dosis erhalten, und 991 Patienten sind an der Einnahme der Medikamente gestorben.
Die Autoren stellen fest, dass von 1998 bis 2013 die Anzahl der verschriebenen Rezepte im Jahresdurchschnitt um 12, 1% gestiegen ist (von 24 auf 121 über den gesamten Zeitraum), in den Jahren 2014 und 2015 jedoch um 28% auf 41% gestiegen ist 2014 und 218 im Jahr 2015). Das Verhältnis der pro Jahr verschriebenen Rezepte zur Anzahl der Patienten, die tatsächlich an der Einnahme des Medikaments starben, lag zwischen 0, 48 und 0, 82 (Median 0, 64), es wurde jedoch im Zeitverlauf kein signifikanter Trend beobachtet.
Mehr als drei Viertel der Patienten hatten Krebs (77, 1%). Lungenkrebs war die häufigste Malignität (17, 9%), gefolgt von Brustkrebs (7, 4%).
Die Patienten waren relativ gleichmäßig nach Geschlecht aufgeteilt (51, 4% Männer und 48, 6% Frauen) und die meisten waren weiß (96, 6%).
Die Patienten variierten je nach Alter, wobei 10% jünger als 55 Jahre waren. Der jüngste Patient war 25 Jahre alt und der älteste 102 Jahre; Das Durchschnittsalter betrug 71 Jahre.
Fast alle Patienten (92, 2%) waren im Hospiz eingeschrieben und krankenversichert, und fast drei Viertel (70, 8%) hatten mindestens eine Hochschulausbildung.
Ungefähr zwei Drittel der verschreibungspflichtigen Patienten nahmen das Medikament tatsächlich ein, und die Dosis war in fast allen Fällen tödlich (> 99%).
Dr. Blanke und seine Mitautoren stellen fest, dass bei der Überprüfung der Gründe, aus denen Patienten ihr Leben beenden wollten, nur ein Viertel eine unzureichende Schmerzkontrolle anführte. Stattdessen gaben die meisten (92%) einen wahrgenommenen Verlust der Autonomie an, gefolgt von der Unfähigkeit, an unterhaltsamen Aktivitäten teilzunehmen, und (78, 7%) gaben den Verlust der Würde als Hauptgrund an.
"Eine unzureichende Symptomlinderung wurde als Grund für die Suche nach PAD bei Patienten angeführt", schreiben die Autoren. In Wirklichkeit scheinen die Bedenken hinsichtlich des Lebensendes, die Patienten haben, "schwer zu lindern".
Sie weisen auch darauf hin, dass relativ wenige Patienten (n = 52 [5, 3%]) zur Feststellung der Kompetenz an Psychiater überwiesen wurden. Es hat sich jedoch gezeigt, dass ein verbesserter Zugang zu Therapeuten und Beratung für andere Zwecke, wie z. B. eine bedeutungszentrierte Gruppenpsychotherapie, das geistige Wohlbefinden und das Sinngefühl am Lebensende verbessert. Dies könnte Patienten, die PAD in Betracht ziehen, erheblich helfen.
Bei der Identifizierung von Bereichen für potenzielle Forschung stellen die Autoren schließlich fest, dass es hilfreich wäre zu verstehen, warum einige Patienten die Medikamente nicht einnehmen, sobald sie verschrieben wurden, und "ob ein Algorithmus abgeleitet werden kann, um Patienten darüber zu beraten, wie lange die Medikamente benötigt werden." Arbeit und ob wir Bedenken hinsichtlich des Lebensendes besser lindern, PAD vermeiden oder verzögern können."
Zwei Experten haben sich mit PAD in Oregon und den Fragen und Problemen befasst, die noch angegangen werden müssen.
"Die Erfahrung in Oregon hat sich als erfolgreich erwiesen, und relativ wenige Menschen nutzen die PAD-Option", kommentierte Art Caplan, PhD, Drs. William F. und Virginia Connolly Mitty Professor für Bioethik am Langone Medical Center der New York University in New York City.
"Es ist wahrscheinlich, dass einige der 36%, die die tödlichen Medikamente nie verwendet haben, sich ohne legale PAD umgebracht hätten", sagte Dr. Caplan gegenüber Medscape Medical News. "Zu wissen, dass sie einen Fallschirm hatten, wenn die Dinge unerträglich wurden, hat in einigen Fällen Selbstmord verhindert."
Dr. Caplan wies jedoch darauf hin, dass mehr getan werden muss, um die Politik und den Prozess zu untersuchen. "Was denken Ärzte, Familien und Freunde nach einem PAD-Tod? Ist das Modell am besten für Krebs geeignet - was ist mit anderen unheilbaren Krankheiten? Arbeiten Bemühungen, Menschen von der Einnahme tödlicher Medikamente abzubringen, und warum?"
Angesichts der zunehmenden Legalisierung in anderen Staaten und möglicherweise in Kanada sind viel sorgfältigere Untersuchungen erforderlich. "Staaten, die PAD legalisieren, sollten darauf bestehen, dass eine unabhängige Bewertung der Politik und der kurz- und langfristigen Auswirkungen auf Familien, Partner und Freunde durch kompetente Forscher erforderlich ist", fügte er hinzu.
Guy Micco, MD, ein emeritierter Hospiz- / Palliativarzt und klinischer Professor, UC Berkeley-UCSF Joint Medical Program in Kalifornien, bekräftigte, dass er froh sei zu sehen, dass dieses Papier "das bestätigte, was wir bereits gehört und geglaubt haben - das gut." Prozent der Menschen, die das Rezept anfordern, verwenden es nicht, über 90% waren in der Hospizpflege und die Gründe für die Anfrage sind größtenteils diejenigen, die über das hinausgehen, was eine gute Hospiz- / Palliativversorgung „behandeln“kann.
"Und es ist auch gut zu sehen, dass die Daten keine unangenehmen Überraschungen enthalten", sagte er gegenüber Medscape Medical News. "Trotz einer Zunahme der Anfragen im Laufe der Jahre gab es keinen Ansturm auf PAD, wobei PAD-Todesfälle weniger als ein halbes Prozent der Todesfälle in Oregon pro Jahr ausmachen."
Dr. Micco bemerkte auch, dass es noch viel zu lernen gibt, insbesondere aus "was schief gelaufen ist".
"Warum sagten 25% der Personen, die PAD beantragten, dass eine unzureichende Schmerzkontrolle zu ihrer Entscheidung beitrug - eine Minderheit, aber dennoch, wie die Autoren betonen, zu viele", sagte er. "Wie viel Prozent von ihnen starben durch PAD? Wie viel Prozent von denen, die den Verlust der Autonomie anführten, nehmen die Drogen weiter?
"Es kann sein, dass für viele dieser Menschen mehr als für andere aus anderen Gründen der Zugang zu den Medikamenten ausreichend war", erklärte Dr. Micco.
Es gibt noch einige andere Probleme, eines davon sind die Kosten für das wahrscheinlich "beste" Medikament für PAD - Secobarbital. "In Kalifornien ist der Preis unangemessen in die Höhe geschossen - es sei denn, Sie sind das Pharmaunternehmen, das ihn herstellt."
Secobarbital wurde vor mehr als 80 Jahren entwickelt und 100 Kapseln - die tödliche Dosis - wurden 2009 für weniger als 200 US-Dollar verkauft. Bis 2016 lag der Preis bei 3000 US-Dollar.
Zweitens, so Dr. Micco, kann es dauern, bis andere Medikamente als Secobarbital, die viel billiger sind, wirken. "Es scheint nicht richtig zu sein, dass die Familie / Angehörigen, nachdem die schwierige Entscheidung getroffen wurde und der Patient schließlich die Medikamente einnimmt, warten müssen und sich fragen, wie lange sie sich Sorgen machen, dass der Patient gelegentlich stundenlang aufwacht", sagte er sagte.
In der Oregon-Studie brauchte eine Person "mehr als 4 Tage", um zu sterben.
Dr. Micco fragt auch, warum ein Patient das Medikament selbst verabreichen muss. "Ein Patient mit ALS oder einer anderen Krankheit, die die Fähigkeit einschränkt, die Hand mit dem Medikament in den Mund zu bewegen, ist möglicherweise nicht dazu in der Lage", betonte er. "Warum sollte dieser Person nicht das gleiche 'Recht' auf PAD eingeräumt werden wie einer anderen Person, die über diese Fähigkeit verfügt? Tatsächlich könnte eine Person PAD länger verschieben, wenn sie wüsste, dass sie sich nicht selbst verwalten müsste."
"Die oben genannten Probleme - Kosten, Arbeitszeit, Selbstverabreichung - würden vermieden, wenn ein Arzt zu gegebener Zeit ein oder mehrere tödliche Medikamente injizieren könnte, wie vom Patienten festgelegt", fügte er hinzu. "Es scheint, wir sind nicht bereit für diesen offensichtlichen, rationalen und freundlichen Schritt."
Die Autoren haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.
JAMA Oncol. Online veröffentlicht am 6. April 2017. Zusammenfassung
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