Er war 85 Jahre alt und prahlte oft damit, wie gut ihm seine Herzbypass-Operation 25 Jahre lang gedient hatte. Er war seit Mitte der neunziger Jahre angina-frei geblieben; Dann, nach einer Episode atypischer Engegefühl in der Brust, zeigte ein Katheter, dass alle Transplantate noch offen waren und seine linksventrikuläre Funktion gut erhalten blieb. Für weitere 2 Jahre würde seine Engegefühl in der Brust von Beschwerden über zunehmende Luftknappheit, eine Zunahme des Bauchumfangs und Blähungen begleitet sein. "Meine Hose muss eine Nummer größer werden", beklagte er sich, und seine Knöchel schlichen jetzt über die Spitzen seiner ungeschnürten Schuhe. "Meine Beine sind in meinem Leben bis vor 3 Wochen noch nie geschwollen. Ich gehe weiter zu meinem Arzt, der nur sagt, ich bin alt und muss mehr Lasix nehmen", sagte er mit enttäuschender Stimme. "Ich habe Dr. Jones immer geschätzt, aber ich denke, ich muss den Arzt wechseln", fügte er hinzu.
Das Echokardiogramm zeigte eine immer noch erstaunliche linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) von 60%, jedoch mit mäßiger Mitral- und Trikuspidalinsuffizienz und einem geschätzten rechtsventrikulären (RV) systolischen Druck von 100 mm Hg. Sein Wohnmobil war in Größe und Funktion normal, nicht die große Fortsetzung seines Venensystems, die ich erwartet hatte. Seine Röntgenaufnahme der Brust wurde natürlich als "Herzinsuffizienz" gelesen, immer der Sündenbock, wenn ein Lungenödem vorliegt. Das natriuretische Peptid des Gehirns (BNP) betrug natürlich 400 pg / ml, ein weiterer oft nicht zuverlässiger Zeuge für das Verbrechen der Luftknappheit. Mit all den guten Dingen, die sein linkes Herz hatte, roch ich eine Ratte.
Später am Abend rief die Krankenschwester mit den Ergebnissen an - ein postvoid Rest von mehr als 1000 cm³; Beweis, dass seine Prostata seine Blase schon seit einiger Zeit als Geisel genommen hatte. Ein Foley setzte einen Strom hellgelben Urins frei, der in ein pralles Plastikreservoir floss. Innerhalb von 2 Tagen kehrte sein Lächeln zurück. Er hatte wieder Knöchel und sowohl sein Appetit als auch seine Atmung verbesserten sich. Seine Herzfunktion wurde jetzt bestätigt, aber es spielte keine Rolle. Als die Diagnose CHF ihren Weg in seine Karte fand, war sein Herz für immer schuldig.
Nach der Entlassung fand der spritzige 85-jährige Herr mit zunehmendem peripherem Ödem und leichter Luftknappheit wieder seinen Weg in mein Büro. "Hast du noch deinen Katheter?" Ich fragte.
"Nein. Ich brauche es nicht mehr", sagte er erleichtert. "Haben sie dir die Blasenkatheterisierung beigebracht?" Ich fragte. "Nein", sagte er verwirrt.
Haben sie einen suprapubischen Katheter in Ihre Blase eingeführt? ", Fragte ich und zeigte auf sein Becken.„ Nein ", antwortete er.„ Haben sie Ihre Prostata herausgenommen? ", Fragte ich.„ Nein ", sagte er.
"Da wir nichts an der Engpassverstopfung Ihrer Blase geändert haben, sind Sie wieder da, wo wir angefangen haben." Ich konnte erkennen, dass die Logik einsank.
Ein weiterer bemerkenswerter Fall betraf einen Gentleman mit eingeschränkter LV-Funktion - immer schuldig, bis seine Unschuld bewiesen ist. Sein LVEF betrug 30% und wurde von einer moderaten Mitralinsuffizienz (MR) begleitet. Als der Foley sein Zeichen fand, ergoss sich Wasser wie der große Niagara. Mein Echo-Techniker rief mich in ihren Behandlungsraum. "Schau dir das an", sagte sie und zeigte auf den Bildschirm. "Was ist das?" Fragte ich verlegen. "Das ist seine Blase unter seinen Achseln", sagte sie, was keine große Übertreibung war. Er war herumgelaufen wie ein Kamel, und sein persönliches Urinreservoir hatte sich in den Rinnen seiner Lunge angesammelt. Die Diagnose auf seinem Überweisungsformular lautete natürlich "Herzinsuffizienz". Erst nach einem Brief an seinen Hausarzt, einem Brief an seinen Urologen und zwei Telefonanrufen konnte ich eine Prostataoperation ermöglichen. Ich verstand die Zurückhaltung, weil seine EF mäßig beeinträchtigt war, aber seine Herzkranzgefäße waren große, fette, saftige Leitungen, von denen ich wusste, dass sie ihn zum Zeitpunkt der Operation nicht verraten würden. Er segelte hindurch und kann sein Leben wieder mit Knöcheln leben.
Ich habe in den letzten Jahren eine Handvoll Fälle von obstruktiver Uropathie gesehen, die sich bei älteren Männern als Herzinsuffizienz tarnten. Ich schaudere, wenn ich daran denke, wie oft ich es verpasst habe. Ich vermute, dass nicht nur Männer leiden. Einige unserer Patientinnen mit "diastolischer Dysfunktion" und Überlaufinkontinenz scheinen unter Gegendruck zu leiden, der in das Lungengefäßsystem gelangt. Der Mechanismus ist sowohl direkt als auch indirekt. Sie können ihre Blasen nicht vollständig entleeren und nehmen Lasix nicht zum Entladen, da dies ihre Inkontinenz verschlimmert. Klingt nach der Grundlage für ein gutes Studium für jemanden mit mehr Zeit und Ressourcen als ich heutzutage.
Aufkeimende Blasen sind nicht die einzigen Schuldigen, die uns dazu verleiten, unsere Patienten mit primärem CHF zu kennzeichnen. Kalziumkanalblocker und Diabetiker sind häufig Schuldige für Beinschwellungen. Eine 24-Stunden-Urinproteinsammlung kann eine Proteinurie im nephrotischen Bereich aufdecken, die jeden Patienten zum Pillsbury Dough Boy macht. Manchmal zeigt sich eine überraschend niedrige Kreatinin-Clearance bei einer untergewichtigen Frau mit einem ziemlich normalen Serumkreatinin. Wir sollten immer nach der Natriumbeladung und dem Überkonsum von Flüssigkeiten bei Patienten mit LV-Dysfunktion fragen, sowohl systolisch als auch diastolisch. Chronische Hypoxämie und RV-Dehnung aufgrund von Schlafapnoe sowie primäre Lungenerkrankungen können Auswirkungen haben. Ich habe einmal ein Schilddrüsen-stimulierendes Hormon (TSH) von über 100 mIU / l gefunden, das den LVEF des Patienten bei Korrektur um 30% verbesserte. Ich kann Ihnen versichern, dass ihr Problem möglicherweise nie gefunden worden wäre, wenn ich diesen TSH nie überprüft hätte. Okkulte Tachyarrhythmien führen zu einer vorübergehenden Diastologie und sollten bei Patienten mit Luftmangel oder Beinschwellungen überwacht und behandelt werden.
Vor zwanzig Jahren war Herzinsuffizienz eine der am meisten gefürchteten Beratungsanfragen. Ich hatte nichts als Lasix zu bieten. Jetzt springe ich mit einer regelrechten Toolbox mit Diagnosen und Behandlungen ans Bett. Ich betrete den Raum immer mit einem Hauch von Skepsis, auch bei Menschen mit bekannter Herzfunktionsstörung.
Einige der Antworten auf unsere häufigsten Fragen finden Sie nicht in unserer üblichen Checkliste für Herzdiagnosen. Wenn es um "Herzinsuffizienz" geht, müssen wir trotz offensichtlicher Herzfunktionsstörungen immer über den Tellerrand hinaus denken. Wenn wir dies nicht tun, könnten unsere Patienten für immer in einer Fehldiagnose gefangen sein.
