Chronische Hepatitis C-Infektion
Die Entwicklung sicherer und wirksamer interferonfreier direkt wirkender Virostatika (DAAs) begann 2011 und löste einen dramatischen Wandel bei der Behandlung der chronischen Hepatitis-C-Virus-Infektion (HCV) aus. Jetzt können Patienten und ihre Leistungserbringer vernünftigerweise erwarten, dass die Therapie zur Heilung dieser Krankheit führt, und anstelle von Fragen, ob und wie HCV sicher behandelt werden soll, können wir Möglichkeiten zur Optimierung und Verbesserung des Zugangs zur Versorgung für alle Patienten mit erörtern HCV. Zu diesem Zweck wurde die klinische Richtlinie des AIDS-Instituts des New York State Department of Health (NYSDOH) "Behandlung chronischer HCV-Infektionen mit direkt wirkenden Virostatika" unter Berücksichtigung der Erstversorger (Ärzte, Krankenschwestern und Arzthelferinnen) erstellt Erhöhen Sie die Anzahl der Personen, die mit DAA-Therapien behandelt und von chronischen HCV-Infektionen geheilt werden.
Hochwirksame Behandlung
Es steht außer Frage, dass DAAs wirksam sind: In realen Studien wurden 94% bis 98% der Menschen mit allen HCV-Genotypen sicher von HCV geheilt. [1] Mit der jüngsten Entwicklung von Zweitlinientherapien können 96% der Patienten, einschließlich derjenigen, bei denen die vorherige Behandlung mit DAAs fehlgeschlagen ist, eine kurativ anhaltende Virusreaktion (SVR) erzielen. [2] Die Heilung von HCV verhindert nicht nur Leberkrebs und Leberversagen, sondern senkt auch die Gesamtmortalität drastisch von 26% auf 8, 9%. [3] Darüber hinaus verbessert eine SVR aus der HCV-Behandlung die Lebensqualität, erhöht die Arbeitsproduktivität und senkt die Depressionsraten. [4, 5]
Demografische Veränderungen
Die Fülle an sicheren und wirksamen oralen DAA-Optionen hat die HCV-Versorgung revolutioniert. Leider geht diese Revolution mit einem beunruhigenden demografischen Wandel der akuten HCV-Inzidenz einher, wobei die Zahl der Menschen im Alter von 20 bis 29 Jahren mit HCV-Infektion in den letzten Jahren rapide gestiegen ist. Dieser Anstieg ist hauptsächlich auf die Opioidkonsum-Epidemie zurückzuführen. [6] Im Bundesstaat New York wurde die Inzidenz von HCV-Infektionen früher als Glockenkurve dargestellt, die sich um Babyboomer dreht, jetzt jedoch bimodal verteilt, wobei Infektionen bei Personen im Alter von 20 bis 40 Jahren mit Infektionen in der älteren Altersgruppe übereinstimmen (Abbildung).. [7]
Zahl. Gesamthepatitis C nach Alter, Geschlecht und Jahr. Die Grafik links aus dem Jahr 2006 war glockenförmig und konzentrierte sich auf Babyboomer. Die Grafik rechts aus dem Jahr 2015 weist eine bimodale Verteilung mit Spitzenwerten in jüngeren und älteren Gruppen auf. Elektronisches Überwachungssystem für übertragbare Krankheiten des Gesundheitsministeriums von New York (NYSDOH). Mit freundlicher Genehmigung des NYSDOH AIDS Institute.
Und obwohl es erhebliche Hoffnung auf Veränderungen durch die Behandlung gibt, fordert die chronische HCV-Infektion in den USA immer noch jährlich mehr Todesopfer als die HIV-Infektion und bleibt die Hauptursache für Lebertransplantationen und hepatozelluläres Karzinom. [8]
HCV Care Cascade
Trotz einer revolutionären Gelegenheit, die globale HCV-Epidemie zu beenden, besteht eindeutig die Notwendigkeit einer konzertierten Anstrengung, um viel mehr Menschen zu helfen, von einer kurativen Therapie zu profitieren. Es ist offensichtlich, dass wir als Gesundheitsdienstleister unsere Anstrengungen verstärken müssen, um Patienten zu erreichen und zu behandeln, die von einer DAA-Therapie profitieren können. Nur 9% der 4 Millionen Amerikaner, die mit HCV leben, wurden erfolgreich behandelt. [6] HCV-Testgesetze wurden verabschiedet, aber wir sind immer noch deutlich unterbewertet, so dass nur 50% derjenigen, die eine HCV-Infektion haben, ihren Status kennen. [9] Um dies zu ändern, müssen die HCV-Tests weiter verbessert werden. Insbesondere müssen wir vom mehrstufigen HCV-Screening zum Reflextest oder noch besser zum Point-of-Care-HCV-Test übergehen, da bei keiner dieser Methoden Patienten mit positiven Antikörpertests zur diagnostischen Nachuntersuchung zurückkehren müssen. Die HCV-Screening- und Teststrategien werden in der Richtlinie näher erläutert, damit Pflegedienstleister problemlos mit angemessenen und effektiven Tests beginnen können.
Mangel an HCV-Leistungserbringern
Die Beendigung des endemischen HCV in den Vereinigten Staaten erfordert einen starken Anstieg der Anzahl von Ärzten, die Patienten mit chronischem HCV behandeln können. Die Richtlinie des NYSDOH AIDS Institute und ähnliche Richtlinien entmystifizieren Behandlungsprotokolle, die bisher von Fachleuten durchgeführt wurden.
Die neuen DAAs sind sicher und bemerkenswert einfach zu bedienen. Diese Therapien können effektiv in der Grundversorgung eingesetzt werden.
Die neuen DAAs sind sicher und bemerkenswert einfach zu verwenden, und veröffentlichte Daten machen deutlich, dass diese Therapien in der Grundversorgung effektiv eingesetzt werden können. [10, 11] Die Ausweitung der HCV-Behandlung auf nicht spezialisierte Umgebungen bietet eine größere Möglichkeit, "schwierige" Bevölkerungsgruppen wie intravenöse Drogenkonsumenten, Patienten in staatlich qualifizierten Gesundheitszentren und ansonsten marginalisierte städtische und ländliche Bevölkerungsgruppen zu erreichen und zu behandeln. [11, 12, 13]
Schadensbegrenzung
Die Befragung von Patienten mit Hepatitis C nach ihrem Drogenkonsum und ihrem Sexualverhalten ist ein wesentlicher erster Schritt zur Schadensminderung. Es ist notwendig, Praktiken zu identifizieren, die Patienten einem Risiko für eine HCV-Infektion aussetzen, und Aufklärung und Interventionen anzubieten, um eine HCV-Übertragung zu vermeiden und eine erneute Infektion bei Patienten zu verhindern, die bereits eine virologische Heilung erreicht haben. !
Medizinische Leistungserbringer, die sich mit der Behandlung von HCV nicht wohl fühlen, sollten es zu einer Priorität machen, die Auswirkungen der DAA-Therapie zu verstehen, damit sie ihre Patienten über HCV-Behandlungsoptionen und Strategien zur Risikominderung informieren und sicherstellen können, dass alle, bei denen HCV diagnostiziert wird, mit einer wirksamen Behandlung verbunden sind Pflege so schnell wie möglich.
Einstellungen ändern
Es gibt immer noch Barrieren. Da es schwierig sein kann, über Risikofaktoren für HCV zu sprechen, fühlen sich sowohl Kliniker als auch Patienten während dieser Gespräche häufig unwohl. Stigmatisierung behindert immer noch die Verknüpfung mit Pflege und Nachsorge, und die dunkle Vorgeschichte von HCV mit schwer zu tolerierenden Behandlungen hat Patienten, die ihre Diagnose kennen, daran gehindert, eine Behandlung zu suchen. Diese Hindernisse können schwer zu überwinden sein, sind aber nicht unüberwindbar. Wir müssen die Einstellungen sowohl bei Leistungserbringern als auch bei Menschen mit HCV-Infektion ändern.
Design und Rolle der NYSDOH-Richtlinien
Die klinische Richtlinie des NYSDOH AIDS Institute "Behandlung chronischer HCV-Infektionen mit direkt wirkenden Virostatika" ist einzigartig in ihrem Fokus auf die Behandlung von Patienten mit chronischen HCV-Infektionen in der Grundversorgung und in anderen Einrichtungen. Die Leitlinie hebt die wichtigsten klinischen Komponenten der Bewertung der Vorbehandlung, der Überwachung während der Therapie und der Nachbehandlung bei Patienten mit Hepatitis C hervor. Sie legt klar, wann zu behandeln ist und wann ein erfahrener Pfleger hinzugezogen werden muss, z. B. bei der Behandlung von Patienten mit fortgeschrittener Leber und / oder Nierenerkrankungen oder wenn die Behandlung Entscheidungen über die Transplantation beeinflussen kann. Die Benutzerfreundlichkeit hat bei dieser Richtlinie Priorität. Daher sind Links zu nützlichen Tools wie Taschenrechnern für die Inszenierung von Lebererkrankungen sowie Links zu Ressourcen zur Identifizierung von Arzneimittel-Arzneimittel-Wechselwirkungen und zur Bewertung und Behandlung von Drogenmissbrauch und psychischen Erkrankungen enthalten.
Um der Herausforderung zu begegnen, aus mehreren verfügbaren DAA-Optionen zu wählen, die in klinischen Kopf-an-Kopf-Studien nicht verglichen wurden, enthält die Richtlinie Behandlungsoptionen in leicht lesbaren Diagrammen, die nach HCV-Genotyp geordnet sind und die aktuellen US-amerikanischen Lebensmittel- und Arzneimittelvorschriften hervorheben Von der Verwaltung genehmigte DAA-Therapien, die empfohlen werden, um hohe SVR-Raten zu erzielen. Tabellen und Diagramme vereinfachen die DAA-Nomenklatur und enthalten Marken- und Gattungsnamen. Wichtige Warnungen, Vorsichtsmaßnahmen und Arzneimittelwechselwirkungen werden hervorgehoben. Schwangerschaft und Empfängnisverhütung werden diskutiert. Und starke Empfehlungen werden akzentuiert und im Text zusammengefasst.
Die Richtlinie konzentriert sich auf HCV-monoinfizierte Patienten, enthält jedoch auch einen Abschnitt zur Behandlung von Patienten mit HIV / HCV-Koinfektion und befindet sich auf der Website der HIV Clinical Resource, auf der alle klinischen Richtlinien des NYSDOH AIDS Institute veröffentlicht werden. Für klinische Praktiker im Bundesstaat New York wird der "erfahrene Anbieter" von Hepatitis C speziell definiert, es werden Gesetze für staatliche Tests und Meldungen bereitgestellt und epidemiologische Daten gemeldet, die die aktuellen Auswirkungen von Hepatitis C im Bundesstaat New York belegen.
Die NYSDOH HCV-Richtlinie hat eine universelle Anziehungskraft, die über die Staatsgrenzen hinausgeht. Die HIV Clinical Resource-Website ist eine umfassende Ressource für Verbraucher und Leistungserbringer. Informationen zur Patientenhilfegruppe und HCV-Schulungsmaterialien werden auf Englisch und Spanisch bereitgestellt. Der Vorteil eines Leitfadens für Erstversorger besteht in der Fähigkeit, eine umfassende Versorgung mit einem ganzheitlichen Ansatz für die Behandlung von HCV und einem Schwerpunkt auf der Verhinderung einer erneuten Infektion hervorzuheben. Diese Richtlinie wird den Praktizierenden hoffentlich die Möglichkeit geben, dieses Ziel zu erreichen.
Aktionsplan des Staates New York
Die Weltgesundheitsorganisation hat sich zum Ziel gesetzt, HCV bis 2030 zu beseitigen, und der Staat New York hat bereits wichtige Maßstäbe gesetzt, um das Ziel der Ausrottung von HCV zu unterstützen, indem sowohl klinische Unterstützung als auch Schulungen im Rahmen der Initiative zur klinischen Ausbildung angeboten werden. Mit dieser neuen Richtlinie erhalten Erstversorger und Spezialisten, die Patienten mit chronischem HCV behandeln, ein wichtiges Instrument zur Verbesserung von Tests, Diagnose, Verknüpfung mit Pflege, Behandlung und Nachsorge. Wir haben die Werkzeuge, die wir brauchen, um HCV zu beenden. Jetzt müssen wir handeln.
