Screening auf hepatozelluläres Karzinom
Hallo. Ich bin Dr. David Johnson, Professor für Medizin und Chef der Gastroenterologie an der Eastern Virginia Medical School in Norfolk, Virginia.
Wenn wir Patienten mit Zirrhose in der Klinik sehen, sind wir besorgt über das Screening auf Hepatozelluläres Karzinom (HCC). Ich bin kein Transplantationshepatologe, aber ich beschäftige mich die ganze Zeit mit diesen Patienten, so wie Sie.
HCC ist eine unglaublich häufige Krankheit. Es ist der fünfthäufigste Tumor der Welt und die zweithäufigste Ursache für krebsbedingte Todesfälle. [1] In den Vereinigten Staaten gibt es geschätzte 39.000 neue Fälle pro Jahr und über 27.000 Todesfälle [2, 3]; Die Inzidenz dürfte mindestens bis 2030 steigen. [4] Dieses Problem wird nicht verschwinden.
Warum das? Es geht um Zirrhose. Die Mehrheit der HCCs, 85% -95%, tritt bei Patienten mit Zirrhose auf [5, 6] - mit Ausnahme der Regel Hepatitis B, bei der Patienten nicht zirrhotisch sein müssen. Die Inzidenz von HCC bei Patienten mit Zirrhose, die ich meinen Patienten zitiere, beträgt 2% -4% pro Jahr. [7] Daher wird empfohlen, diese Patienten zu untersuchen, da ein frühes Screening zu einer früheren Diagnose und geeigneten Interventionen führen kann.
Es ist derzeit sehr pragmatisch, die neuen Richtlinien der American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) [2] in der Januar-Ausgabe 2018 von Hepatology zu überprüfen. Sie verwendeten ein abgestuftes System für ihre Empfehlungen und lieferten Beweiskraft und Unterstützung für die Empfehlung. Konzentrieren wir uns auf die 10 Fragen und Antworten dieser evidenzbasierten Analyse und Empfehlung.
AASLD-Richtlinien: Fragen und Antworten
Sollten Patienten mit Zirrhose auf HCC überwacht werden?
Sollten Erwachsene mit Zirrhose auf HCC überwacht werden? Die Antwort ist ja. Aber welcher Überwachungstest ist am besten? Ultraschall ist immer noch das Beste. Es ist relativ billig und kann mit oder ohne Alpha-Fetoprotein (AFP) verwendet werden. Gemäß der Empfehlung sollte [Überwachung] alle 4-8 Monate erfolgen; Wir verwenden 6 Monate [in meiner Klinik]. Sie können dies mit AFP koppeln, aber das ist keine starke Empfehlung.
Mehrphasige CT oder Mehrphasige MRT zur diagnostischen Beurteilung?
Sollten Erwachsene mit Verdacht auf HCC und Zirrhose zur diagnostischen Beurteilung einer mehrphasigen CT oder einer mehrphasigen MRT unterzogen werden? Die Daten sind ziemlich gemischt. Bei kleineren Läsionen kann es zu einer geringfügigen Verzerrung der Daten in Richtung MRT kommen, aber die verfügbaren Beweise legen nahe, dass beide nicht eindeutig sind. Es gibt einige variable Unterschiede. CT ist verfügbarer und kann zu wiederholter Strahlenexposition führen, und MRT ist viel teurer. Es kann Probleme mit Klaustrophobie geben, und Patienten mit großvolumigem Aszites können während ihrer Positionierung im MRT Bewegungsprobleme haben. Dies sind mögliche Gründe, sich für einen gegen den anderen zu entscheiden. Die Beweise deuten darauf hin, dass wir an dieser Stelle beides verwenden könnten.
Welche diagnostische Bewertung sollten Patienten mit Zirrhose und unbestimmtem Knoten durchlaufen?
Sollten Erwachsene mit Zirrhose und einem unbestimmten Knoten einer Biopsie, einer wiederholten Bildgebung oder einer alternativen Bildgebung unterzogen werden? Nach der aktuellen Richtlinie sind alle drei akzeptabel. Dies ist ein Unterschied zur vorherigen AASLD-Richtlinie. Jetzt sagen sie, sie sollten diese Dinge berücksichtigen, aber nicht jeden einzelnen unbestimmten Knoten biopsieren, da die meisten von ihnen wahrscheinlich gutartig sind und möglicherweise einer Stichprobenverzerrung unterliegen. Wiederholte Bildgebung durch eine andere Alternative kann die beste Vorgehensweise sein. Betrachten Sie alle drei als praktikable Optionen im Rahmen dieser neuen evidenzbasierten Empfehlungen.
Wie sollten Patienten mit Child-Pugh-Klasse-A-Zirrhose und HCC im Frühstadium behandelt werden?
Wird bei Patienten mit Child-Pugh-Zirrhose der Klasse A und HCC im Frühstadium (T1 oder T2) eine Resektion oder eine lokoregionale Therapie empfohlen? Wenn Sie eine Intervention durchführen möchten, die keine Transplantation ist, wird eine Resektion des lebensfähigen Kandidaten empfohlen. Ein guter Chirurg ist wirklich die Vorgehensweise.
Die Diagnose für diese Läsionen beginnt nun bei ≥ 10 mm nach radiologischen CT- oder MRT-Diagnosekriterien. Das HCC im T1-Stadium wird möglicherweise an das Transplantationszentrum verwiesen, und das HCC im T2-Stadium ist jetzt der Schwellenwert für die Transplantatbewertung. Das HCC im T2-Stadium ist nach radiologischer Bildgebung eine einzelne Läsion ≥ 2 cm oder zwei bis drei Läsionen von 1 bis 3 cm.
Wird eine adjuvante Therapie für reseziertes oder abgetragenes HCC empfohlen?
Sollten Patienten mit Zirrhose und erfolgreich reseziertem oder abgetragenem HCC eine adjuvante Therapie erhalten? Wahrscheinlich nicht. Die schwache Empfehlung ist bedingt und basiert auf Histologie und radiologischer Bildgebung. Die allgemeine Empfehlung lautet, dass diese Patienten keine adjuvante Therapie erhalten müssen.
Sollten Patienten mit T1 HCC und Zirrhose behandelt oder beobachtet werden?
Sollten Erwachsene mit T1 HCC und Zirrhose behandelt oder beobachtet werden? Wenn Sie diese Patienten behandeln, können Sie sie aus dem Transplantationsfenster herausnehmen, sodass die Beobachtung wirklich die beste Vorgehensweise ist. Bleiben Sie in enger Abstimmung mit einem Transplantationszentrum und seien Sie bereit, diese Patienten zu transplantieren, wenn sie diese Schwelle erreichen. Warten und Zuschauen mag für viele Menschen etwas beunruhigend sein, aber so gelangen sie in das Transplantationsfenster.
Transplantation allein oder Transplantation mit Überbrückung?
Sollten Patienten mit Leberzirrhose, die auf eine Lebertransplantation warten, allein oder nur mit einer Überbrückungstherapie transplantiert werden? Die Überbrückungstherapie ist eine adjuvante lokoregionale Therapie. Vorausgesetzt, der Patient ist ein guter Kandidat und Sie verfügen über Fachwissen, wird eine Überbrückungstherapie empfohlen, da Sie nicht möchten, dass sie Fortschritte machen und aus dem Transplantationsfenster migrieren. Das Transplantationsfenster kann einen längeren Zeitraum umfassen, je nachdem, wo sich das Transplantationszentrum befindet. Eine Überbrückungstherapie sollte in Betracht gezogen werden.
Wird eine Transplantation nach dem Downstaging empfohlen?
Sollten Patienten mit Zirrhose und HCC, die über die Mailänder Kriterien (T3) hinausgehen, nach dem Downstaging transplantiert werden? Die Antwort ist ja. Sie sollten für eine Transplantation in Betracht gezogen werden, sobald sie heruntergestuft wurden. Es ist eine schwache Empfehlung und bedingt. Dies muss vom Transplantationszentrum gesteuert werden, aber es ist wichtig, dass Sie dies verstehen, wenn Sie mit Ihren Patienten sprechen.
Wird Embolisation / externe Strahlung für fortgeschrittenes HCC empfohlen?
Sollten Patienten mit Zirrhose und HCC (T2 oder T3, aber ohne Gefäßbeteiligung), die nicht für eine Resektion oder Transplantation in Frage kommen, eine Behandlung mit transarterieller Chemoembolisation, transarterieller Radioembolisation oder externer Bestrahlung erhalten? Die Antwort ist ja. Wenn diese Optionen verfügbar sind, sind sie vernünftige Angebote. Die Empfehlung wählte nicht übereinander; Das ist etwas, das für Ihr lokales Fachwissen von wesentlicher Bedeutung ist.
Therapie oder keine Therapie für Patienten mit fortgeschrittenem HCC?
Sollte ein Patient mit Child-Pugh-Klasse-A / B-Zirrhose und fortgeschrittenem HCC mit Anzeichen einer makrovaskulären Beteiligung und / oder einer metastatischen Erkrankung mit systemischer, lokoregionaler oder keiner Therapie behandelt werden? Die Antwort lautet: Behandle sie, wenn sie gute Kandidaten sind. Dies muss von Fall zu Fall individuell geprüft werden.
Nachricht zum Mitnehmen
Dies sind die 10 evidenzbasierten Fragen der AASLD. Die meisten dieser Empfehlungen basieren auf schwachen Beweisen und sind an Bedingungen geknüpft. Trotzdem sind wir hier. Wir müssen dies verstehen, wenn wir mit unseren Patienten und Transplantationszentren kommunizieren, aber umso mehr, wenn wir Patienten untersuchen und verwalten, sobald eine HCC-Diagnose gestellt wurde.
Diese evidenzbasierte Richtlinie war für mich äußerst hilfreich. Als Gastroenterologe und nicht als Transplantationshepatologe habe ich versucht, meine Sichtweise auf meine klinische Praxis darzulegen. Hoffentlich ist dies hilfreich für Ihre Praxis.
Ich bin Dr. David Johnson. Nochmals vielen Dank fürs Zuhören. Wir sehen uns beim nächsten Mal.
