NEW YORK (Reuters Health) - Da fast alle Studien zur Behandlung des Hepatorenal-Syndroms (HRS) fehlerhaft sind, kann eine nicht einer anderen empfohlen werden. Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse kommt zu dem Schluss.
"Ich bin überrascht über den Mangel an qualitativ hochwertigen Beweisen zur Behandlung einer Krankheit, die ein so hohes Todesrisiko birgt", sagte Dr. Kurinchi Selvan Gurusamy vom University College London gegenüber Reuters Health per E-Mail. "Beweise mit geringer Sicherheit deuten darauf hin, dass Noradrenalin und Terlipressin die Auflösung des Hepatorenal-Syndroms erhöhen können, wenn sie zusätzlich zu Albumin und unterstützender Behandlung angewendet werden, obwohl es keine Beweise dafür gibt, dass sie den Tod verringern."
Dr. Gurusamy und Kollegen durchsuchten die Literatur bis 2018 nach randomisierten klinischen Studien zur Behandlung von HRS bei Erwachsenen mit Zirrhose, die sich keiner Lebertransplantation unterzogen hatten.
Wie online am 12. September in der Cochrane Library berichtet, wurden 25 Studien (1.263 Teilnehmer; 12 Interventionen) in die Überprüfung einbezogen. Zwei Studien wurden von Pharmaunternehmen finanziert; fünf wurden von Parteien finanziert, die kein berechtigtes Interesse an den Ergebnissen hatten; und 18 gaben die Finanzierungsquelle nicht an.
Alle Studien hatten ein hohes Verzerrungspotenzial, und alle Beweise waren von geringer oder sehr geringer Sicherheit.
Zum Beispiel umfassten die Studien Teilnehmer mit Leberzirrhose unterschiedlicher Ätiologie und einer Mischung aus nur HRS vom Typ 1, nur HRS vom Typ 2 oder beiden Typen. Das Alter lag zwischen 42 und 60 Jahren, und der Anteil der Frauen lag, wenn berichtet, zwischen 5, 8% und 61, 5%.
Das Follow-up lag zwischen einer Woche und sechs Monaten. Insgesamt starben 59% der Teilnehmer in diesem Zeitraum und etwa 35% erholten sich. Die häufigsten verglichenen Interventionen waren Albumin plus Terlipressin, Albumin plus Noradrenalin und Albumin allein.
Zwischen den verschiedenen Interventionen zeigte sich kein Unterschied in der Mortalität bei maximaler Nachuntersuchung. In keiner Studie wurde die gesundheitsbezogene Lebensqualität als Ergebnis berücksichtigt.
Es gab keine Hinweise auf Unterschiede im Anteil der Personen mit schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen (drei Studien; 428 Teilnehmer); Anzahl schwerwiegender unerwünschter Ereignisse pro Teilnehmer (zwei Studien; 166 Teilnehmer); Anteil der Teilnehmer mit unerwünschten Ereignissen (vier Studien; 402 Teilnehmer); Anteil der Personen, bei denen bei maximaler Nachuntersuchung eine Lebertransplantation durchgeführt wurde (vier Studien; 342 Teilnehmer); oder andere Merkmale der Dekompensation bei maximaler Nachuntersuchung (eine Studie; 466 Teilnehmer).
Fünf Studien (293 Teilnehmer) berichteten über die Anzahl unerwünschter Ereignisse und fünf (219 Teilnehmer) über die Behandlungskosten. Albumin plus Noradrenalin hatte weniger unerwünschte Ereignisse pro Teilnehmer (Ratenverhältnis 0, 51).
Achtzehn Studien (1.047 Teilnehmer) berichteten über eine Erholung von HRS. In den direkten Vergleichen hatten Albumin plus Midodrin plus Octreotid und Albumin plus Octreotid eine geringere Wiederfindung als Albumin plus Terlipressin (HR 0, 04 bzw. HR 0, 26). Bei anderen direkten Vergleichen gab es keine Hinweise auf Unterschiede zwischen den Gruppen.
In der Netzwerk-Metaanalyse zeigten Albumin und Albumin plus Midodrin plus Octreotid im Vergleich zu Albumin plus Terlipressin eine geringere Erholung.
Dr. Gurusamy sagte: "Bis neue qualitativ hochwertige Beweise verfügbar sind, kann man keine starken Empfehlungen aussprechen. Wenn man jedoch zusätzlich zu Albumin und unterstützender Behandlung Medikamente verwenden möchte, Noradrenalin, das weniger unerwünschte Ereignisse aufweist und billiger ist als Terlipressin kann anderen Medikamenten vorzuziehen sein."
Dr. Priya Grewal, außerordentliche Professorin für Leber und Medizin an der Icahn School of Medicine am Mount Sinai in New York City, kommentierte in einer E-Mail an Reuters Health: "Dies ist eine gut durchgeführte Metaanalyse entsprechend ausgewählter veröffentlichter Studien. in der klinischen Praxis… HRS Typ 1 weist nach drei Monaten typischerweise eine sehr hohe Mortalität ohne Transplantation auf, und die Ergebnisse, die einen mangelnden Nutzen für die Mortalität zwischen verschiedenen Behandlungsarmen zeigen, werden erwartet."
Die Patienten hatten sowohl Typ-1- als auch Typ-2-HRS, "und daher könnte der Trend zum Nutzen des Albumin- und Terlipressin-Arms geringer sein als in großen randomisierten multizentrischen Studien mit in den USA veröffentlichten Typ-1-HRS-Patienten berichtet", sagte sie.
"Da diesen Patienten nur sehr wenige Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen, von denen die meisten Albumin in Kombination mit Midodrin und Octreotid oder Noradrenalin oder Terlipressin (derzeit in den USA nicht zugelassen) enthalten, kann eine Umkehrung der HRS auf Kosten einer bestimmten Seite erfolgen Effekte, ist in der klinischen Praxis akzeptabel ", sagte sie.
"Die negativen Ergebnisse dieser Überprüfung sollten im Zusammenhang mit Patienten mit Typ-1-HRS gesehen werden, die schwer krank sind, ins Krankenhaus eingeliefert werden und wahrscheinlich ohne Lebertransplantation sterben", sagte sie. "Die Durchführung von Studien bei (diesen) sehr kranken Patienten ist schwierig, was zu kleineren Einzelstudien führt, und erklärt die hohen Abbrecherquoten in verschiedenen Behandlungsstudien."
"Behandlungen, insbesondere Terlipressin plus Albumin, die eine Verbesserung der Nierenfunktion zeigen, sind in den USA dringend erforderlich, selbst wenn kein Überlebensvorteil oder keine Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität vorliegt", schloss Dr. Grewal.
QUELLE:
Cochrane Libr 2019.
