Rheumatologen sollten bei der Anwendung von sechs gängigen Rheumatologie-Behandlungsparadigmen "ein wenig Vorsicht walten lassen", da jedes zu einer Überdiagnose und Überbehandlung führen kann, warnt ein Rheumatologe in einem Kommentar. Ein anderer Experte ist sich jedoch nicht einig über die Häufigkeit der Überdiagnose.
Robert Landewé, MD, PhD, Professor für Rheumatologie am Amsterdamer Zentrum für Rheumatologie und klinische Immunologie, Niederlande, veröffentlichte den Kommentar online am 4. Juli in den Annals of the Rheumatic Diseases.
Landewé diskutiert Frühdiagnose, Intensivbehandlung, Remission, Prognose und Risikostratifizierung, evidenzbasierte Rheumatologie und Präzisionsmedizin bei der Diagnose und Behandlung entzündlicher rheumatischer Erkrankungen. Er stellt fest, dass eine Überdiagnose häufig eine nachteilige Auswirkung des Screenings ist und zu Überbehandlung, psychischer Belastung und "enormen Kosten" führen kann.
"Nach einer langen Geschichte des therapeutischen Nihilismus und der Einwilligung hat sich der Schwerpunkt in der Rheumatologie von der Pflege von Behinderten auf das aktive Auffinden von Unerkannten verlagert, von einer abwartenden Politik zu einer frühzeitigen Intervention und von einer sorgfältigen Intensivbehandlung mit schlechter Wirksamkeit aber giftige Medikamente zur sofortigen Intervention mit leistungsstarken neuen Medikamentenkombinationen ", erklärt er.
"Bis heute scheint sich niemand um Überdiagnose und Überbehandlung zu kümmern, da wir zum ersten Mal in der Geschichte eine Opulenz wirksamer Medikamente haben und weitere kommen."
Ist Überdiagnose wirklich ein Problem in der Rheumatologie?
Vivian P. Bykerk, MD, Associate Rheumatologist am Hospital for Special Surgery und Direktor des Exzellenzzentrums für entzündliche Arthritis in New York City, stimmte einigen, aber nicht allen Kritikpunkten von Landewé zu. Insbesondere ist Bykerk nicht davon überzeugt, dass eine Überdiagnose sehr häufig auftritt.
"In 25 Jahren der Behandlung von Patienten mit früher [rheumatoider Arthritis (RA)] habe ich beobachtet, dass sie normalerweise eine sehr offensichtliche RA aufweisen (sie haben gewartet, ihr Hausarzt hat auf die Überweisung gewartet usw.). Ich kann mir nur wenige vorstellen das könnte zu früh gekommen sein ", sagte sie zu Medscape Medical News.
Laut Bykerk zeigten Daten aus der IMPROVE-Studie, dass nur 4% der Patienten mit früher RA krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARDs) dauerhaft abbrechen konnten. "Ich spreche aus nordamerikanischer Sicht, wo die Wartezeit für einen Rheumatologen 3 bis 6 Monate beträgt. Wenn eine Person eine selbstauflösende Synovitis hätte, wäre diese abgeklungen", fügte Bykerk hinzu.
Parallelen zur Onkologie
Die derzeitige Situation bei der Diagnose und Behandlung von entzündlichen rheumatischen Erkrankungen wie RA, Psoriasis-Arthritis (PsA) und Spondylitis ankylosans (AS) ähnelt in etwa bestimmten Entwicklungen in der onkologischen Versorgung im letzten Jahrzehnt. Dazu gehören ein anfängliches Bestreben nach einer sehr frühen Erkennung, das Erkennen, dass dies zu einer unnötigen Behandlung von Krebserkrankungen führen kann, die nur geringe Auswirkungen auf das Leben des Patienten gehabt hätten, und eine Verlagerung vom Versuch, eine vollständige Remission zu erreichen und alle Anzeichen des Krebses zu beseitigen, hin zur Erkennung dieser Für viele Patienten ist das Erreichen einer dauerhaften stabilen Krankheit fast so gut wie die Heilung, mit im Allgemeinen geringeren Raten von Nebenwirkungen. Eine wichtige Parallele für Rheumatologen besteht darin, zu prüfen, ob das Streben nach Remission bei Patienten, die bereits eine dauerhaft niedrige Krankheitsaktivität aufweisen, die Kosten und potenziellen Gefahren einer zusätzlichen Behandlung wert ist.
Landewé sagte gegenüber Medscape Medical News, dass seine Besorgnis über eine mögliche Überdiagnose und Überbehandlung in der Rheumatologie durch Daten zu den schädlichen Auswirkungen des Prostatakrebs-Screenings ausgelöst wurde. "Ich war fasziniert von der Tatsache, dass die Gesundheitsbehörden in meinem Land und darüber hinaus trotz überzeugender Beweise für die Existenz einer Überdiagnose bei der Krebsvorsorge beschlossen hatten, diese Probleme zu ignorieren, wahrscheinlich aus Angst vor öffentlichen Überzeugungen und Verachtung", sagte er.
"Ich habe mich gefragt, ob eine Überdiagnose (gefolgt von einer Überbehandlung) auch in der modernen Rheumatologie eine Rolle spielen könnte, insbesondere weil wir der Früherkennung, der intensiven Behandlung und der gezielten Behandlung so viel Aufmerksamkeit schenken."
Die Diskussion über sechs populäre Behandlungsparadigmen beruht hauptsächlich auf Landewés Expertenmeinung, da keine wissenschaftlichen Daten vorliegen, und die Analyse identifiziert Bereiche, in denen zusätzliche Studien erforderlich sind.
Paradigma 1: Frühdiagnose
Landewé schlägt vor, dass Initiativen zur Förderung einer früheren Diagnose (wie überarbeitete diagnostische Kriterien) ein zweischneidiges Schwert sein könnten. "Möglicherweise haben schlimme Fälle das Büro des Rheumatologen erreicht, aber in der Folge werden auch viele mildere Fälle mit weniger klaren Symptomen und einer besseren Prognose aufgetreten sein", warnt er. Dies könnte zu mehr "Grauzonenmedizin" für Patienten mit milderen Erkrankungen führen, die intensiveren Behandlungen unterzogen werden.
Dem Bestreben nach einer frühzeitigen Diagnose gelang es, Patienten zu identifizieren, bei denen wahrscheinlich eine echte entzündliche Erkrankung auftritt, die dann zu Kandidaten für eine präventive Behandlung werden. "Dies verwirrt das Krankheitsrisiko mit dem Vorhandensein einer Krankheit, die gesunde Menschen zu Patienten machen und Kollateralschäden verursachen kann", sagt Landewé.
Beratung des Klinikers zur Früherkennung
Landewé sagte gegenüber Medscape Medical News, dass Ärzte "sparsam" sein sollten, wenn sie eine Diagnose in Betracht ziehen, die wichtige Auswirkungen auf die Behandlung haben würde.
"Der erste Schritt in der Kette der" unnötigen Gesundheitsversorgung "ist eine nachlässige Diagnose und Prognose", sagte Landewé. "Nach dieser Diagnose ist jede Behandlung, einschließlich einer teuren biologischen Behandlung, (psychologisch) viel einfacher zu rechtfertigen. Heutzutage besteht ein großer Druck (durch Berufsverbände, Richtlinien, große Pharmaunternehmen, Patienten usw.), keine Zeit zu verschwenden." und Arthritis als Notfall betrachten ", erklärte Landewé.
"Aber wir sprechen nicht über akuten Myokardinfarkt oder Lungenentzündung. Wir haben einige Zeit abzuwarten, was passiert. Eine Verzögerung von 3 Monaten, gefolgt von der richtigen Diagnose / Prognose und der am besten geeigneten Behandlung (Sequenz), ist vorzuziehen eine schnelle, aber nachlässige Diagnose von RA, PsA oder AS bei einer Patientin mit selbstlimitierender Arthritis, die wahrscheinlich jahrelang, wenn nicht sogar für den Rest ihres Lebens, mit [konventionellen synthetischen / biologischen] (cs / b) DMARDs behandelt wird."
Paradigma 2: Intensivbehandlung
Eine frühzeitige Diagnose und intensive Behandlung haben die Ergebnisse bei RA, PsA und AS erheblich verbessert, zusammen mit der Verfügbarkeit wirksamerer Medikamente und Behandlungsstrategien. Landewé warnt jedoch davor, dass die Ergebnisse in klinischen Studien durchschnittliche Gruppenergebnisse sind und dass eine offensichtliche klinische Überlegenheit auf Ergebnisse bei einer Minderheit der Patienten zurückzuführen sein kann, während die Mehrheit bei der üblichen Therapie möglicherweise genauso gut abgeschnitten hat. "Bis heute extrapolieren wir die bei schweren Patienten erzielten Studienergebnisse auf diejenigen mit milderen Erkrankungen, die davon überzeugt sind, dass wir gute Arbeit leisten, aber wahrscheinlich einige von ihnen überbehandeln", schreibt er.
Paradigma 3: Remission
Das Paradigma, dass klinische Remission das beste Behandlungsziel ist, basiert auf Beweisen, dass klinische Krankheitsaktivität zu einem Fortschreiten von strukturellen Schäden führt. Landewé schlägt vor, dass das Streben nach klinischer Remission für Patienten mit schwerer Krankheit und hoher Krankheitsaktivität angemessen sein könnte, dass jedoch ein "Vorstoß zur Remission" für Patienten mit geringer Krankheitsaktivität mehr schaden als nützen könnte. Er stellt fest, dass die Frage, ob der Unterschied zwischen Null und minimalem strukturellen Fortschritt vom Standpunkt des Patienten aus einen Mehrwert bringt, nicht endgültig beantwortet wurde. "Wir haben jedoch gelernt, dass der Drogenkonsum bei Patienten, die intensiv überwacht und in Richtung Remission gesteuert wurden, deutlich höher war als bei Patienten, die regelmäßig behandelt wurden - ein subtiles Zeichen für eine Überbehandlung", schreibt Landewé.
Paradigma 4: Prognose und Risikostratifizierung
Laut Landewé waren die meisten potenziellen bildgebenden Tests und Biomarker, die für die Risikostratifizierung bei rheumatischen Erkrankungen untersucht wurden, nicht reproduzierbar oder nur unwesentlich genauer als einfache klinische Messungen, und Forscher, Kliniker und die Öffentlichkeit überschätzen den Wert der Prognose häufig erheblich (Risiko-) Informationen.
Landewé sagte gegenüber Medscape Medical News: "Die Hauptsorge ist, dass unsere Vorhersageregeln fehlbar sind: Es gibt viele Fehlklassifizierungen (falsch positive Fälle). Daten, die belegen, dass die Behandlung von Patienten mit einem bestimmten Risiko für RA (einschließlich der falsch positiven) ist Es ist nur eine Hypothese mit viel Raum für Interessenkonflikte (Forscher wissen, dass Finanzierungsstellen mit dieser Hypothese einverstanden sind) und einem immensen Potenzial für unnötige Gesundheitsversorgung. Und denken Sie an die psychologische Konsequenzen: Gesunde Menschen sind dem Risiko ausgesetzt, an einer chronischen Krankheit zu erkranken, die sie zu einer lebenslangen Behandlung drängt. Angesichts der mangelnden Einsicht der meisten Menschen in die richtige Risikobewertung macht dies in der Tat gesunde Menschen krank."
Paradigma 5: Evidenzbasierte Rheumatologie
Evidenzbasierte Richtlinien, die auf systematischer Literaturrecherche und Expertenmeinung basieren, können helfen, Behandlungsentscheidungen für einzelne Patienten zu treffen. Da sie jedoch Best-Practice-Ansätze unabhängig von der lokalen Situation beschreiben, kann die strikte Einhaltung von Richtlinien ohne Berücksichtigung der einzelnen Patienten auch zur Überdiagnose und Überbehandlung beitragen, sagt Landewé.
Paradigma 6: Präzisionsmedizin
"Präzisionsmedizin" bezieht sich auf die Idee, dass Patienten basierend auf genetischen, zellulären oder molekularen Markern in Untergruppen unterteilt werden können und dass diese Marker verwendet werden können, um die Behandlung einzelner Patienten zu verbessern. Landewé lehnt Präzisionsmedizin als "aktuellen Hype" ab, der die Öffentlichkeit und die Förderorganisationen anspricht, aber aufgrund des komplexen Zusammenspiels von Faktoren, die an rheumatischen Krankheitswegen beteiligt sind, "wahrscheinlich nicht zum heiligen Gral der Rheumatologie wird".
Bykerk ist anderer Meinung.
"Es kann Möglichkeiten geben, mit diesem Ansatz neue Behandlungsziele zu finden und / oder ältere Medikamente wiederzuverwenden. Ich stimme zu, dass jeder" Biomarker "die Vorhersagekapazität gegenüber klinischen Maßnahmen wesentlich verbessert hat (da wir den Patienten und nicht den Test behandeln). Einige Tests kann jedoch bestimmen, welche Therapie gegenüber einer anderen von Nutzen sein könnte ", sagte sie.
Behandle den Patienten, nicht den Test
"Patienten möchten keine Medikamente einnehmen, die sie nicht einnehmen müssen. Wenn sie also das Gefühl haben, dass ihre Krankheit gut kontrolliert ist (normale Funktion, normale Kraft, keine Müdigkeit, keine Steifheit und vor allem keine Schmerzen), werden sie dies normalerweise nicht tun." stimmen einer Intensivtherapie zu, auch wenn sie ein paar geschwollene empfindliche Gelenke ([proximale Interphalangealgelenke]) haben ", sagte Bykerk gegenüber Medscape Medical News.
"Wir haben versucht, Patienten mit einem Risiko für RA zu rekrutieren (30% Chance über 3 Jahre), und haben noch keinen gefunden, der einer solchen Studie zustimmen würde. Wenn sie keine Schmerzen haben, ist es weniger wahrscheinlich, dass sie einer Medikation zustimmen mit einer Liste potenzieller oder erfahrener Nebenwirkungen, die schlimmer ist als das wahrgenommene Problem. Ich habe immer gesagt: "Behandeln Sie den Patienten, nicht den Test", sodass eine Synovitis nur mit Ultraschall möglicherweise nicht ausreichend begründet ist."
Wichtige Fragen bleiben wahrscheinlich unbeantwortet
Landewé schreibt: "In der Rheumatologie müssen wir möglicherweise anerkennen, dass" früher "(Diagnose) nicht immer unbedingt" besser "ist, dass" mehr "(Behandlung) nicht automatisch" wirksamer "ist und dass" erhöhte Empfindlichkeit "(diagnostisch) Tests) ist nicht gleichbedeutend mit „besserer Ausbeute“. Wir müssen „Krankheit“besser vom „Krankheitsrisiko“unterscheiden. Wir brauchen Studien, in denen untersucht wird, wie all die milderen Fälle, die aufgrund unserer frühzeitigen Diagnose bei uns auftreten, am besten behandelt werden können Wir müssen lernen, was für Patienten mit entzündlichen rheumatischen Erkrankungen wirklich wichtig ist und was nicht. Wir müssen in unserer klinischen Forschung mehr auf mögliche Überdiagnosen und Überbehandlungen achten."
Landewé skizzierte die klinischen Studien, die er gerne sehen würde: "Diese Studien sollten erklärend (pragmatisch) sein und eine Strategie mit billigen und allgemein verfügbaren csDMARDs (und / oder Kombinationen) im Vergleich zu einer Strategie mit der vermutlich bestmöglichen Standardbehandlung (wahrscheinlich [) testen. Methotrexat] MTX plus bDMARD) ", sagte er gegenüber Medscape Medical News.
"Sie sollten nicht die üblichen Einschlusskriterien für eine hohe Krankheitsaktivität haben, sondern jedem Patienten mit einer Diagnose von RA (PsA), bei dem ein DMARD in Betracht gezogen wird, ermöglichen, mit Ausnahme von Patienten mit hochaktiver Krankheit, da es nicht ethisch vertretbar ist, sie zu behandeln." mit vermutlich weniger wirksamen Drogen."
"Solche Studien sollten eine Nicht-Minderwertigkeitshypothese mit einer Nicht-Minderwertigkeitsspanne testen, die auf dem Konsens aller Beteiligten basiert. Die Ergebnisse sollten eine radiologische Progression von 1 und 2 Jahren umfassen, um eine inakzeptable radiologische Progression trotz guter klinischer Ergebnisse nicht zu übersehen. Kosten, Beibehaltung der Behandlung und unerwünschte Ereignisse sind wichtige Ergebnisse einer solchen Studie. Eine Verblindung ist nicht erforderlich, aber die Dauer sollte lang genug sein (2 Jahre?), um die richtigen Schlussfolgerungen zu stützen ", erklärte er.
Landewé bezweifelt jedoch, dass ein solcher Versuch jemals durchgeführt wird, da er sehr teuer wäre. "Es ist nicht im Interesse der Pharmaindustrie, und die öffentlichen Mittel werden nicht ausreichen", sagte er voraus.
Landewé und Bykerk haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.
Ann Rheum Dis. Online veröffentlicht am 4. Juli 2018. Zusammenfassung
Weitere Neuigkeiten finden Sie auf Facebook und Twitter
