Dies ist Dr. Charles Argoff, Professor für Neurologie am Albany Medical College und Direktor des Comprehensive Pain Center am Albany Medical Center in Albany, New York.
Heute möchte ich einige aufkommende Konzepte in Bezug auf chronisch weit verbreitete Schmerzen diskutieren. Sicherlich denken wir an Fibromyalgie als den prototypischen chronischen, weit verbreiteten Schmerzzustand, aber der größte Teil dieser Diskussion wird sich nicht auf Fibromyalgie konzentrieren. Die Differentialdiagnose in Bezug auf chronisch weit verbreitete Schmerzen kann eine Vielzahl von rheumatologischen Ursachen wie Arthrose, Polymyalgia rheumatica, Myopathie, verschiedene Kollagen-Gefäß- und Autoimmunerkrankungen wie Lupus und andere Bindegewebsstörungen, Sjögren-Syndrom usw. umfassen. In jüngerer Zeit die British Pain Society hat Leitlinien [1] aufgestellt, in denen festgestellt wird, dass chronische, weit verbreitete Schmerzen sehr häufig sind und dass das Differential beispielsweise Fibromyalgie umfasst, die Diagnose jedoch auf dem Vorhandensein und der Verteilung von Anzeichen und Symptomen in Abwesenheit eines anderen pathologischen Prozesses beruhen sollte.
Dieser letzte Punkt ist äußerst wichtig, und ich möchte mich etwas mehr darauf konzentrieren. Auch hier sollte die Diagnose auf dem Vorhandensein und der Verteilung von Anzeichen und Symptomen in Abwesenheit eines anderen definierten pathologischen Prozesses beruhen.
Standard-Diagnosewerkzeuge Messen Sie die falschen Dinge
Die Diagnose der Ursache chronisch weit verbreiteter Schmerzen kann in der Medizin im Allgemeinen, insbesondere aber bei der Schmerzbehandlung, eine große Herausforderung darstellen. Wir machen Blutuntersuchungen, CT, MRT, Röntgen und andere radiologische Eingriffe. Wir führen auch elektrophysiologische Tests durch, um die Rolle verschiedener neuropathischer oder nervenbedingter Erkrankungen und Probleme zu messen, die zu chronisch weit verbreiteten Schmerzen beitragen können. Sehr oft verwenden wir Elektromyographie (EMG) und Nervenleitgeschwindigkeitstests, aber hier ist das Problem: EMG- und insbesondere Nervenleitgeschwindigkeitstests bewerten die Nervenfasern, die an nicht schmerzhaften Empfindungen beteiligt sind (z. B. Positionssinn, leichte Berührung)), nicht diejenigen, die letztendlich für die Schmerzlinderung verantwortlich sind. Das Fazit ist, dass eine normale EMG- und Nervenleitungsgeschwindigkeitsstudie, die bei Personen mit chronisch weit verbreiteten Schmerzen nicht ungewöhnlich ist, die Anomalien übersehen kann, da sie eher die Funktion großer myelinisierter Nervenfasern als die Population von Fasern misst, die an Schmerzen beteiligt sind Übertragung, die die kleinen, schwach myelinisierten oder nichtmyelinisierten Fasern sind. Daher kann der Ansatz zur Bewertung der EMG- und Nervenleitungsgeschwindigkeit zu einer großen Anzahl falsch negativer Ergebnisse führen.
Das ist sehr wichtig, weil unseren Patienten oft gesagt wird, dass mit ihnen "nichts falsch" ist. oder bei ihnen wurde eine nichtneuropathische Störung diagnostiziert; oder sie können als Fibromyalgie charakterisiert worden sein, obwohl sie tatsächlich einen spezifischeren Zustand haben können. In ähnlicher Weise deckt die Blutuntersuchung nicht immer die zugrunde liegende Ursache auf; Röntgen, CT und MRT bestätigen weder, dass eine Person Schmerzen hat, noch eine andere Bewertung der Struktur.
Quantitative sensorische Tests können möglicherweise mehr Informationen über die Population kleinerer Nervenfasern liefern, die für chronische, weit verbreitete Schmerzen verantwortlich sind. Dieses Tool ist jedoch häufig nur in Einrichtungen verfügbar, die an der akademischen Forschung beteiligt sind. Was sich kürzlich als nützlicher diagnostischer Ansatz herausgestellt hat, ist die Hautbiopsie. Eine 3-mm-Hautstanzbiopsie, die an charakteristischen Stellen, meist an den unteren Extremitäten, durchgeführt wird, kann Hinweise auf die neuropathische Natur von Beschwerden eines Patienten mit kleinen Fasern geben. Im Allgemeinen zeigt eine solche Biopsie eine Verringerung der intraepidermalen Nervenfaserdichte, was auf eine Polyneuropathie mit kleinen Fasern hinweist.
Polyneuropathie mit kleinen Fasern und chronische, weit verbreitete Schmerzen
Drei wichtige Studien belegen, wie bei Personen, bei denen zuvor Fibromyalgie diagnostiziert wurde, eine Polyneuropathie mit kleinen Fasern festgestellt wurde. Anne Louise Oaklander und Kollegen [2] verglichen 27 Patienten, die die Kriterien des American College of Rheumatology (ACR) für Fibromyalgie erfüllt hatten, mit 30 übereinstimmenden Kontrollen. Insgesamt waren 41% der Hautbiopsien von Patienten mit Fibromyalgie diagnostisch für periphere Neuropathie oder Polyneuropathie mit kleinen Fasern, verglichen mit 3% bei Kontrollen.
In einer zweiten Studie [3] wurden 25 Patienten mit Fibromyalgie mit 10 Patienten mit Depressionen, aber ohne Schmerzen und einer Gruppe gesunder Kontrollpersonen verglichen. Zur Bewertung kleiner Nervenfasern wurden die Teilnehmer quantitativen sensorischen Tests, schmerzbedingten evozierten Potentialen, quantifizierter intraepidermaler Nervenfaserdichte und Bewertung der Regeneration intraepidermaler Nervenfasern des Unterschenkels und des Oberschenkels unterzogen.
Im Vergleich zu gesunden Kontrollen und Patienten mit Depressionen hatten Patienten mit der Diagnose Fibromyalgie eine beeinträchtigte Funktion der kleinen Fasern. Hautbiopsieergebnisse zeigten, dass die gesamten und regenerierenden intraepidermalen Nervenfasern des Unterschenkels und des Oberschenkels bei Patienten mit Fibromyalgie im Vergleich zu Kontrollen reduziert waren. Eine Verringerung der nichtmyelinisierten Nervenfaserbündel wurde bei Patienten mit Fibromyalgie im Vergleich zu depressiven und Kontrollpersonen beobachtet. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass diese Ergebnisse das Konzept unterstützen, dass Fibromyalgie neuropathischer Natur ist.
In einer dritten Studie [4], die Todd Levine und David Saperstein auf dem ACR-Treffen 2012 vorstellten, wurden 56 Patienten, die die ACR-Diagnosekriterien für Fibromyalgie 2010 erfüllt hatten, an den proximalen und distalen Stellen der unteren Extremitäten einer Hautschlagbiopsie unterzogen. In 61% dieser Biopsien stimmten die Ergebnisse mit einer Kleinfaser-Neuropathie überein.
Diese drei Studien zeigen, dass ein signifikanter Prozentsatz der Personen, bei denen Fibromyalgie diagnostiziert wurde, tatsächlich Befunde hatte, die mit einem Polyneuropathieprozess mit kleinen Fasern übereinstimmen. Dies bedeutet nicht, dass Fibromyalgie bei allen Menschen eine neuropathische Erkrankung ist. Fibromyalgie kann durchaus eine von Kleinfaser-Neuropathie getrennte Erkrankung sein. Dies bedeutet jedoch auch, dass Menschen, bei denen zuvor Fibromyalgie diagnostiziert wurde, tatsächlich einen Neuropathieprozess mit kleinen Fasern haben können.
Wichtige Auswirkungen auf die Behandlung
Die Klärung dieses pathologischen Prozesses ist wichtig, da es anerkannte Ursachen für eine Neuropathie der kleinen Fasern gibt, darunter Glukoseintoleranz, Sjögren-Syndrom, Zöliakie und Exposition gegenüber bestimmten Chemotherapeutika. Wenn Sie dem Sprichwort der Behandlung des Behandelbaren folgen, sollte die Identifizierung der Ätiologie einer Erkrankung - in diesem Fall einer schmerzhaften Kleinfaser-Neuropathie - im Allgemeinen zu einer besseren Behandlung führen.
Natürlich haben wir noch einen langen Weg vor uns. Es ist jedoch aufschlussreich und wichtig darauf hinzuweisen, dass viele Menschen, bei denen zuvor Fibromyalgie diagnostiziert wurde, möglicherweise tatsächlich falsch oder unvollständig diagnostiziert wurden und möglicherweise an einer Neuropathie mit kleinen Fasern leiden.
Eine unbeantwortete Frage
Chronisch weit verbreitete Schmerzen wurden auch mit Opioid-induzierter Hyperalgesie in Verbindung gebracht. Wir haben nur begrenzte Literatur zu diesem Phänomen, aber es wurde beobachtet, dass einige Personen, die eine chronische Opioidtherapie erhalten, eine erhöhte Schmerzempfindlichkeit entwickelt haben. Wir wissen nicht, inwieweit dies auf das Opioid selbst zurückzuführen ist; Darüber hinaus wurden mehrere molekulare und zelluläre Mechanismen vorgeschlagen, aber nur sehr wenige wurden nachgewiesen.
Die US-amerikanische Food and Drug Administration hat angeordnet, dass die neun Hersteller von Opioiden mit verlängerter Freisetzung und langer Wirkdauer dieses Phänomen untersuchen. In Kürze wird eine Studie eingeleitet, die hoffentlich diese sehr wichtige wissenschaftliche Frage beantworten wird.
Beispiele aus der Praxis
Abschließend möchte ich vier Patienten aus meiner eigenen Praxis beschreiben, bei denen eine Kleinfaser-Neuropathie diagnostiziert wurde. Der erste ist ein 67-jähriger Mann, der in der Vergangenheit das Sjögren-Syndrom hatte, zunehmend starke brennende Schmerzen in beiden unteren Extremitäten und weniger schwere Beschwerden im Oberkörper. Seine neurologische Untersuchung war ansonsten völlig normal, mit Ausnahme einer leichten Allodynie beim Abtasten seiner Füße. Wir führten 3-mm-Hautschlagbiopsien seines linken Beins und Oberschenkels durch, die eine verringerte intraepidermale Nervenfaserdichte zeigten.
Die zweite Patientin ist eine 50-jährige Frau, die 1 Jahr zuvor nach einer Cholezystektomie über chronisch weit verbreitete Schmerzen klagte. Anfangs betrafen ihre Beschwerden nur ihren rechten oberen Quadranten, aber nach der Cholezystektomie bekam sie Schmerzen im ganzen Körper. Detaillierte Auswertungen, Blutuntersuchungen und Röntgenuntersuchungen ergaben keine spezifische Ätiologie, aber Hautstanzbiopsien zeigten eine verringerte intraepidermale Nervenfaserdichte.
Die dritte Patientin ist eine 48-jährige Frau mit einer 10-jährigen Fibromyalgie-Vorgeschichte, deren Symptome während der Behandlung einer lokalisierten retikulären Thoraxbeschwerde aufflammten. Haut-Punch-Biopsien zeigten eine verringerte intraepidermale Nervenfaserdichte an beiden Stellen der unteren Extremitäten.
Die letzte Patientin ist eine 29-jährige Frau, die nach mehreren chirurgischen Eingriffen zur Behandlung der Endometriose chronische, weit verbreitete Schmerzen und chronische Beckenschmerzen entwickelte. Haut-Punch-Biopsien zeigten eine verringerte intraepidermale Nervenfaserdichte in ihren unteren Extremitäten, was die Diagnose einer schmerzhaften Kleinfaser-Neuropathie unterstützt.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass bei der Beurteilung von Menschen mit chronisch weit verbreiteten Schmerzen und insbesondere bei der Betrachtung von Patienten, die Sie wegen Fibromyalgie behandelt haben, bei bestimmten Personen mit chronisch weit verbreiteten Schmerzen Symptome aufgrund einer Kleinfaser-Neuropathie auftreten können. Es ist im besten Interesse dieser Patienten und ihrer Behandlung, dass die Diagnose so klar und präzise wie möglich ist. Dies bedeutet nicht, dass Fibromyalgie eine eigenständige Einheit ist, sondern dass bei Patienten mit weit verbreiteten Schmerzsymptomen eine Neuropathie mit kleinen Fasern in Betracht gezogen werden sollte.
Ich hoffe, dass diese Kommentare für Sie hilfreich waren. Ich bin Dr. Charles Argoff, Professor für Neurologie am Albany Medical College und Direktor des Comprehensive Pain Management Center am Albany Medical Center in Albany, New York.
