Die ersten Richtlinien für die klinische Praxis in den USA zur Behandlung des primären Sjögren-Systems wurden online am 7. Juli in Arthritis Care & Research veröffentlicht und enthalten einen Entscheidungsbaum für die Verwendung oraler krankheitsmodifizierender Antirheumatika (DMARDs) bei entzündlichen Schmerzen des Bewegungsapparates (MSK) Selbstpflege und Bewegung des Patienten zur Verringerung der Müdigkeit sowie Empfehlungen für die Anwendung von Rituximab bei Sjögren. Das Clinical Practice Guidelines Committee riet von der Verwendung von Tumornekrosefaktor-α (TNFα) -Inhibitoren bei Patienten mit Sjögren ab, denen andere Indikationen für diese Wirkstoffe fehlen, einschließlich Patienten mit Sicca-Symptomen.
Der Hauptautor Steven E. Carsons, MD, Chef der Abteilung für Rheumatologie, Allergie und Immunologie am Campus des Winthrop-University Hospital und Professor für Medizin an der Medizinischen Fakultät der Stony Brook University in Mineola, New York, sagte gegenüber Medscape Medical News: "Dies ist Der erste Satz veröffentlichter Richtlinien für die klinische Praxis, die für US-amerikanische Ärzte entwickelt wurden. Die Direktoren und die klinische Leitung der Sjögren's Syndrome Foundation haben seit langem erkannt, dass bei der Behandlung dieser komplexen Störung, die mehrere Fachgebiete umfasst und nur wenige etablierte, wirksame Therapien umfasst, Leitlinien erforderlich sind."
Die wichtigsten Punkte für Ärzte sind, einfache nichtpharmakologische Ansätze (wie z. B. Bewegung bei Patienten mit Müdigkeit im Zusammenhang mit primären Sjögren) nicht zu vernachlässigen, eine pharmakologische Therapie mit den Arzneimitteln mit dem geringsten Potenzial für Nebenwirkungen zu beginnen und die Therapie je nach Ansprechen zu eskalieren und zu verschreiben biologische Wirkstoffe nur für sorgfältig ausgewählte Patienten, erklärte Dr. Carsons. "Diese Richtlinien sollten einen einheitlicheren Ansatz für die Auswahl von Therapien für Patienten mit Sjögren, insbesondere DMARDs und / oder biologischen Wirkstoffen, bieten", sagte er.
DMARDs für entzündliche muskuloskelettale Schmerzen
Eric L. Matteson, MD, Lehrstuhl für Rheumatologie an der Mayo Clinic in Rochester, Minnesota, der nicht an der Entwicklung der Richtlinien beteiligt war, sagte gegenüber Medscape Medical News: "Ich denke, dies ist ein hilfreicher Schritt in die richtige Richtung und wird hilfreich sein praktizierende Kliniker und ihre Patienten. Sowohl hinsichtlich der Diagnose als auch der Behandlung des Sjögrens-Syndroms besteht große Unsicherheit. Ein wichtiger Punkt wird sein, dass DMARDs, einschließlich Rituximab, eine Rolle bei der Behandlung einer schwerwiegenden Organbeteiligung am Sjögrens-Syndrom spielen. Ein zweiter Punkt ist: Wie die Autoren anerkennen, fehlen Beweise von höchster Qualität für die Bewertung der Rolle von DMARDs und Biologika bei der Behandlung von Müdigkeit und Sicca-Komplex (trockene Augen und Mund), obwohl es einige Beweise gibt, dass einige dieser Maßnahmen für diese hilfreich sein könnten Probleme."
Hydroxychloroquin (HCQ) "bleibt die Erstlinientherapie bei entzündlichen muskuloskelettalen Schmerzen bei Sjögren", aber die Gutachter betrachteten auch Szenarien, in denen auf HCQ ansprechende Patienten das Medikament wegen Toxizität absetzen müssen, weil HCQ aufgrund von Patienten mit schwerem Steroid eine unzureichende Reaktion hervorruft Ansprechende Schmerzen benötigen einen weiteren DMARD zur Steroidschonung oder weil Patienten Anzeichen einer Synovitis haben.
Die Richtlinie enthält eine Entscheidungsbaumtabelle, die mit HCQ beginnt und zu Methotrexat (MTX), dann zu HCQ plus MTX, dann zu kurzfristigen Kortikosteroiden und dann zu langfristigen (> 1 Monat) Kortikosteroiden führt.
Biologische Therapien bei primären Sjögren
Das Gremium empfahl den Ärzten, keine TNFα-Inhibitoren zur Behandlung von Sicca-Symptomen bei Patienten mit primärem Sjögren zu verwenden, sondern sie bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) oder ähnlichen Erkrankungen in Betracht zu ziehen. Die Autoren stellen auch fest, dass es "keine Hinweise darauf gibt, dass die Untergruppe der RA-Patienten mit Sjögren, die mit Anti-TNF-α-Mitteln behandelt wurden, eine erhöhte Inzidenz von Lymphomen aufweist. Daher sollte diese Empfehlung nicht dahingehend interpretiert werden, dass die Verwendung von TNF-Inhibitoren in nicht empfohlen wird Situationen, in denen eine Überlappung mit RA besteht oder in denen eine TNFα-Hemmungstherapie zur Behandlung von entzündlicher Arthritis angezeigt ist."
Die Gruppe empfahl den Ärzten, Rituximab zur Behandlung von Keratokonjunktivitis sicca bei Patienten mit primärem Sjögren in Betracht zu ziehen, die durch konventionelle Therapien wie topische Feuchtigkeitscremes, Sekretagogen, entzündungshemmende Mittel, Immunmodulatoren und pünktliche Okklusion nicht ausreichend kontrolliert werden. Sie empfahlen auch die Berücksichtigung von Rituximab bei Xerostomie bei Patienten mit primärem Sjögren, die eine Restspeichelproduktion aufweisen und signifikante Hinweise auf orale Schäden aufweisen, die durch herkömmliche Therapien, einschließlich topischer Feuchtigkeitscremes und Sekretagogen, unzureichend kontrolliert werden.
Die Autoren empfehlen Rituximab auch als mögliche Option für Erwachsene mit primärem Sjögren und einer Vielzahl anderer systemischer Manifestationen, einschließlich Vaskulitis mit oder ohne Kryoglobulinämie, schwerer Parotisschwellung, entzündlicher Arthritis, Lungenerkrankung oder peripherer Neuropathie (insbesondere Mononeuritis multiplex).
Die Autoren warnen davor, dass Patienten, die Rituximab erhalten, engmaschig auf Toxizität überwacht werden sollten.
Dr. Matteson kommentierte: "Ich denke, dies ist eine sehr vernünftige Schlussfolgerung, basierend auf den verfügbaren Beweisen."
Das Problem der Müdigkeit beim primären Sjögren-Syndrom
Eine Änderung, die aufgrund dieses Prozesses im Entwurf der Leitlinienempfehlung zur Ermüdung vorgenommen wurde, betraf die Verwendung von HCQ.
Dr. Carsons sagte: "Die ursprüngliche Version spiegelte die Ergebnisse einer gut durchgeführten, aber relativ kleinen (122 Probanden) randomisierten Studie über HCQ bei Sjögren in Europa wider. Diese Studie zeigte keinen Nutzen von HCQ für Müdigkeit; daher der erste Entwurf dieser Richtlinie erklärte, dass HCQ nicht zur Behandlung von Müdigkeit bei Sjögren verwendet werden sollte. Da dies dazu geführt hätte, dass HCQ als mögliche Option vollständig eliminiert worden wäre, stimmte das Konsensexpertengremium nicht zu und ihre Stimme erreichte nicht das 75% ige Übereinstimmungsniveau Für die Genehmigung erforderlich. Unter Verwendung dieses Feedbacks wurde der Wortlaut der Richtlinie geändert in: HCQ kann in ausgewählten Situationen zur Behandlung von Müdigkeit bei Sjögren in Betracht gezogen werden. Die Änderung des Wortlauts führte zu einer Abstimmung in der zweiten Runde, um die geänderte Empfehlung zu genehmigen. Dieses Ergebnis spiegelt die enorme klinische Bedeutung wider Die Erfahrung des Expertengremiums unterstreicht auch die Notwendigkeit weiterer Studien zu HCQ, insbesondere in der US-Bevölkerung."
Die Richtlinien empfehlen DHEA, Etanercept oder Infliximab nicht zur Behandlung von Müdigkeit bei Sjögren und stellen fest, dass nicht genügend Daten oder klinische Erfahrungen vorliegen, um eine Empfehlung zur Anwendung von Anakinra, Abatacept, Belimumab oder Epratuzumab bei Müdigkeit abzugeben.
Dr. Carsons sagte: "Der Prozess brachte mehrere vorläufige Studien ans Licht, in denen neue biologische Therapien für Sjögren hervorgehoben wurden. Obwohl diese Studien zu vorläufig waren, um sich für die Datenextraktion und die Entwicklung von Leitlinien zu qualifizieren, warfen sie wichtige Fragen hinsichtlich der zukünftigen Rolle von Biologika im Management von Sjögren auf."
Wie die Richtlinien von Sjögrens entwickelt wurden
Dr. Carson und seine Kollegen entwickelten zunächst klinische Managementfragen für die systemischen Manifestationen von Sjögren, die vom 13-köpfigen Ausschuss für Richtlinien für die klinische Praxis unter Einbeziehung von Patienten und Rheumatologen geleitet wurden. Der Prozess wurde finanziert und Konferenzen von der Sjögren's Syndrome Foundation unter zusätzlicher Anleitung des Ausschusses für Qualität der Versorgung des American College of Rheumatology und seiner Mitarbeiter durchgeführt. Es gab Arbeitsgruppen zu Rheumatologie / systemischen Erkrankungen, Augen- und oralen Manifestationen von primären Sjögren (ohne eine zweite große rheumatische / Autoimmunerkrankung). Der aktuelle Bericht stammt aus der Arbeitsgruppe Rheumatologie / Systemische Erkrankungen.
Das Gremium identifizierte zunächst 97 potenzielle Themen für die Richtlinienentwicklung, die auf 16 eingegrenzt wurden und alle als klinische Fragen ausgedrückt wurden. Die Autoren schreiben: "Dieses Manuskript berichtet über die folgenden drei Fragen: 1) Sind nichtbiologische DMARDs … nützlich für die Behandlung von entzündlichen … MSK … Schmerzen; 2) Sind Biologika wirksam und sicher bei der Behandlung von Sicca und systemischen Manifestationen; und 3) Sind gibt es effektive Managementstrategien gegen Müdigkeit?"
Jede dieser Fragen wurde dann einer Themenüberprüfungsgruppe (TRG) mit Fachkenntnissen auf diesem Gebiet zugeordnet. Darunter waren drei Rheumatologen des "Musculoskeletal TRG"; zwei Rheumatologen, zwei Oralmediziner und ein Augenarzt der "Biologic TRG"; und drei Rheumatologen der "Fatigue TRG".
Jede TRG führte systematische Überprüfungen durch, extrahierte Daten und entwarf Richtlinien, die hinsichtlich der Qualität der Nachweise und der Stärke der Empfehlung bewertet wurden.
Dr. Carsons sagte: "Wir waren angenehm überrascht über die schnell wachsende Anzahl von Veröffentlichungen über Sjögren in der rheumatologischen Literatur, wie aus den im Manuskript veröffentlichten Literatursuchdiagrammen hervorgeht. Im Vergleich zu vor 10 Jahren gibt es jetzt enorme Anstrengungen in der rheumatologischen Gemeinschaft gerichtet auf die Untersuchung von Behandlungen und Ergebnismaßnahmen für Sjögren."
Ein Konsens-Expertengremium (CEP) aus 30 bis 40 Klinikern aus akademischen und kommunalen Praxen, RNs und Patienten verwendete einen modifizierten Delphi-Prozess, um die Richtlinienentwürfe zu überprüfen. Die vorgeschlagenen Richtlinien erforderten eine CEP-Vereinbarung von 75% für die Annahme.
Sjögrens: Die großen, unbeantworteten Fragen
Dr. Matteson sagte: "Zu den Hauptproblemen gehört beispielsweise die Klassifizierung und Diagnose von Sjögrens. In der Praxis wird bei vielen Patienten mit trockenem Mund und trockenen Augen Sjögren diagnostiziert, selbst wenn andere Symptome und Laborbefunde fehlen, was es schwierig macht, das zu untersuchen Krankheitsverlauf oder Wirkung verschiedener Therapien.
Die Autoren der Leitlinien betonen die Notwendigkeit eines akzeptierten Standards für klinisch bedeutsame Verbesserungen, sowohl für die klinische Verwendung als auch für das Design von Forschungsstudien.
Dr. Carsons fügte hinzu: "Wir müssen noch wirksame pharmakologische Therapien zur Vorbeugung und Behandlung der einzelnen extraglandulären Manifestationen von primären Sjögren identifizieren."
Die Entwicklung der Richtlinien wurde von der Sjögren-Syndrom-Stiftung unterstützt. Dr. Carsons hat Beraterhonorare von Biogen Idec erhalten. Andere Mitautoren meldeten Beraterhonorare von UCB, Biogen Laboratories und Pfizer sowie ein unmittelbares Familienmitglied, das Aktien von Amgen besitzt. Dr. Matteson hat keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.
Arthritis Care Res. Online veröffentlicht am 7. Juli 2016. Zusammenfassung
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