Dieser Artikel wird mit Genehmigung des ACC erneut veröffentlicht. Weitere Informationen finden Sie unter www. ACC.org.
Anmerkung des Herausgebers: Kommentar basierend auf Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. ACC / AHA-Richtlinie 2019 zur Primärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen: Ein Bericht der Task Force des American College of Cardiology / American Heart Association zu Richtlinien für die klinische Praxis. J Am Coll Cardiol 2019. [Epub vor Druck].
Einführung
Atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen (ASCVD) sind nach wie vor die Hauptursache für Mortalität und Morbidität in den USA. Trotz einer signifikanten Verbesserung der ASCVD-Ergebnisse in den letzten 4 Jahrzehnten bleibt die Belastung durch ASCVD-Risikofaktoren hoch. Infolgedessen stieg die Sterblichkeitsrate aufgrund von Herz-Kreislauf-Erkrankungen im Jahr 2015 um 1%, der erste Anstieg seit 1999.
Um die ASCVD-Risikofaktoren zu kontrollieren und die kardiovaskuläre Gesundheit zu fördern, hat die American Heart Association (AHA) eine Definition der idealen kardiovaskulären Gesundheit unter Verwendung von 7 Metriken bereitgestellt, die zusammen als "Life's Simple 7" bezeichnet werden. Die einfachen 7 umfassen Nichtrauchen, gesundes Gewicht, angemessene körperliche Aktivität und ausgewogene gesunde Ernährung sowie das Erreichen von Zielwerten für Cholesterin, Blutdruck und Blutzucker. Ein kürzlich veröffentlichter AHA-Bericht zeigt, dass nur 17% der Erwachsenen in den USA ≥5 dieser Kennzahlen auf idealem Niveau haben, was jedoch auf eine wichtige gesundheitliche Lücke in der Primärprävention hinweist. Ziel der neuen AHA / ACC-Präventionsrichtlinien ist es, frühere Empfehlungen, Konsensdokumente von Experten und Richtlinien für die klinische Praxis in einem Dokument zusammenzufassen, um diese Lücke in der Prävention zu schließen.
In dieser Übersicht fassen wir die Highlights der AHA / ACC-Primärpräventionsrichtlinien für 2019 anhand einer einfachen, strukturierten "ABCDE" -Checkliste zusammen (Abbildung 1). Ziel ist es, Klinikern dabei zu helfen, Best Practices der Primärprävention mithilfe eines einfachen Rahmens umzusetzen.
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Abbildung 1. ABCDE der Primärprävention: Änderungen des Lebensstils und teambasierte Betreuung
Bevor wir die ABCDE-Checkliste diskutieren, müssen wir drei übergeordnete zentrale Empfehlungen hervorheben. Diese Empfehlungen, die für alle ASCVD-Präventionsbemühungen gelten, verfolgen einen teambasierten Versorgungsansatz zur Kontrolle von ASCVD-Risikofaktoren, beziehen Patienten in gemeinsame Entscheidungen ein und berücksichtigen soziale Determinanten der Gesundheit, um eine optimale Umsetzung der Behandlungsoptionen zu gewährleisten. Teambasierte Pflege verbessert die Qualität und Aufrechterhaltung der Pflege. Es erfüllt die Bedürfnisse der Patienten und erzielt eine stärkere Reduzierung des ASCVD-Risikos und bessere Ergebnisse im Vergleich zur üblichen Pflege. Dies gilt insbesondere für ressourcenarme Umgebungen oder gefährdete Bevölkerungsgruppen. Die gemeinsame Entscheidungsfindung führt zu einer Diskussion der Patienten über ihr ASCVD-Risiko und identifiziert und beseitigt mit größerer Wahrscheinlichkeit potenzielle Hindernisse für Behandlungsoptionen.
A - Risiko bewerten
Die Auswahl der besten Strategie zur Risikominderung für asymptomatische Patienten beginnt mit einer genauen Einschätzung des ASCVD-Risikos. Die Risikobewertung initiiert eine Diskussion zwischen Arzt und Patient, die während der gesamten Primärpräventionsbemühungen fortgesetzt wird und eine angemessene Identifizierung von Patienten ermöglicht, die zusätzlich zu Änderungen des Lebensstils von einer Pharmakotherapie profitieren können. Für Erwachsene im Alter von 40 bis 75 Jahren empfehlen die neuen Leitlinien weiterhin die routinemäßige Bewertung traditioneller ASCVD-Risikofaktoren sowie die Schätzung des 10-Jahres-ASCVD-Risikos unter Verwendung der rassen- und geschlechtsspezifischen gepoolten Kohortengleichungen (PCE) (I, B-NR).
Angesichts der Einschränkungen bevölkerungsbasierter Risikoschätzungen sollte das geschätzte ASCVD-Risiko im Kontext der individuellen Umstände des Patienten interpretiert werden. Die PCE überschätzt oder unterschätzt ASCVD bei etwa der Hälfte der Personen im 10-Jahres-ASCVD-Risikobereich von 5 bis 20% signifikant. Beispielsweise wird das ASCVD-Risiko bei Personen mit niedrigem sozioökonomischen Status oder anderen risikoverstärkenden Faktoren, die nicht in der PCE enthalten sind, häufig unterschätzt. Für Personen mit einem grenzwertigen (5% bis <7, 5%) oder mittleren (≥7, 5% bis <20%) 10-Jahres-ASCVD-Risiko, das eine weitere Risikostratifizierung erfordert, besteht ein vernünftiger Ansatz darin, festzustellen, ob zusätzliche risikobehaftete Faktoren vorhanden sind (IIa, B-NR). In Tabelle 1 sind die in den neuen Richtlinien beschriebenen ASCVD-Risikofaktoren aufgeführt. Falls vorhanden, sollten sie eine Neuklassifizierung in eine höhere ASCVD-Risikogruppe veranlassen.
Wenn die Unsicherheit über die Zuverlässigkeit der Risikoabschätzung für eine Person weiterhin besteht, empfehlen die neuen Richtlinien die Verwendung der Kalziummessung der Koronararterien (CAC) als Leitfaden für Präventionsstrategien bei Erwachsenen mit mittlerem Risiko oder ausgewählten Patienten mit Grenzrisiko (IIa, B-NR). CAC ist anderen subklinischen Bildgebungsmarkern oder blutbasierten Biomarkern weit überlegen und verfügt über gut etablierte Diskriminierungs- und Risikoumklassifizierungseigenschaften. CAC klassifiziert das ASCVD-Risiko zuverlässig nach oben, wenn die Werte ≥ 100 Agatston-Einheiten sind, und klassifiziert das Risiko mit einem Wert von Null genau nach unten. Die CAC-Messung ist besonders nützlich, um ASCVD-Risikoschätzungen bei Frauen mit geringerem Risiko, Erwachsenen unter 45 Jahren oder ≥ 75 Jahren und Personen mit starker Familienanamnese, aber geringem geschätzten ASCVD-Risiko zu verfeinern.
A - Thrombozytenaggregationshemmende Therapie
Die Verschreibung von Aspirin zur primären ASCVD-Prävention basiert nicht mehr nur auf einem Schwellenwert des geschätzten ASCVD-Risikos. Vielmehr sollte eine maßgeschneiderte Entscheidung für den Beginn von Aspirin auf der Gesamt-ASCVD-Risikoschätzung (einschließlich PCE-Risikoschätzung und risikobehaftenden Faktoren) basieren, die gegen das Blutungsrisiko abgewogen wird. Es ist sinnvoll, Aspirin bei Erwachsenen im Alter von 40 bis 70 Jahren mit einer hohen ASCVD-Risikoabschätzung (einschließlich risikoverstärkender Faktoren) oder zumindest einem moderaten Kalziumgehalt der Koronararterien und einem geringen Blutungsrisiko (IIb, A) zu beginnen. Aspirin wird jedoch nicht zur primären ASCVD-Prävention empfohlen, wenn das Blutungsrisiko mäßig hoch ist (III, C-LD). In ähnlicher Weise sollte Aspirin nicht routinemäßig zur primären ASCVD-Prävention bei Personen> 70 Jahre verabreicht werden, da das Blutungsrisiko den Schutznutzen in dieser Altersgruppe überwiegt (III, BR).
B - Blutdruck
Hypertonie trägt erheblich zur Morbidität und Mortalität von ASCVD bei. Die Empfehlungen zum Blutdruckmanagement wurden aus der Richtlinie 2017 für Bluthochdruck übernommen. Die aktuellen Richtlinien zur Primärprävention betonen erneut die Bedeutung von Änderungen des Lebensstils als Ausgangsmaßnahme für Patienten mit erhöhtem Blutdruck und als notwendige Ergänzung zur pharmakologischen Therapie, wenn dies angezeigt ist. Eine nicht-pharmakologische Therapie in Form von Gewichtsverlust, einer herzgesunden Ernährung, Natriumreduktion, Kaliumergänzung und erhöhter körperlicher Aktivität mit einem strukturierten Trainingsprogramm und begrenztem Alkohol wird allen Erwachsenen mit erhöhtem Blutdruck oder Bluthochdruck empfohlen.
Für Erwachsene mit einem durchschnittlichen Blutdruck von ≥ 130/80 mmHg, die entweder ein geschätztes 10-Jahres-ASCVD-Risiko von ≥ 10%, Diabetes oder eine chronische Nierenerkrankung haben, werden blutdrucksenkende Medikamente empfohlen, um ein Blutdruckziel von <130/80 mmHg zu erreichen. Erwachsenen mit einem geschätzten 10-Jahres-ASCVD-Risiko von <10% und einem durchschnittlichen Blutdruck von ≥ 140/90 mmHg werden ebenfalls blutdrucksenkende Medikamente empfohlen, um ihren Blutdruck auf <130/80 mmHg zu senken. Bei Personen mit einem 10-jährigen ASCVD-Risiko von <10% und einem durchschnittlichen Blutdruck von 130-139 / 80-89 mmHg sollte eine nicht-pharmakologische Therapie hervorgehoben werden.
C - Cholesterin
Erhöhtes Serumcholesterin ist eine veränderbare Hauptursache für ASCVD. Die Empfehlungen zum Cholesterinmanagement für die primäre ASCVD-Prävention wurden aus den AHA / ACC-Richtlinien für das Multi-Society-Management von Blutcholesterin im Jahr 2018 übernommen. Bei der Mehrheit der Erwachsenen zwischen 40 und 70 Jahren ist die Schätzung des 10-Jahres-ASCVD-Risikos mithilfe von PCE der erste Schritt, um die Diskussion zwischen Arzt und Patient über die Statintherapie zu leiten. Ausnahmen bilden Erwachsene mit Diabetes (I, A) oder Lipoproteincholesterin niedriger Dichte (LDL-C) ≥ 190 mg / dl (I, BR), für die eine Statintherapie unabhängig vom geschätzten ASCVD-Risiko empfohlen wird.
Für Erwachsene mit mittlerem (≥7, 5% bis <20%) oder hohem (≥20%) 10-Jahres-ASCVD-Risiko wird nach einer Risikodiskussion zwischen Arzt und Patient ein Statin mittlerer Intensität empfohlen (I, A). Für diejenigen mit mittlerem ASCVD-Risiko, bei denen der Wert der Statintherapie ungewiss bleibt, ist die Identifizierung risikoverstärkender Faktoren (Tabelle 1; IIa, BR) oder der CAC-Messung (IIa, B-NR) sinnvoll, um die gemeinsame Entscheidungsfindung zu steuern. Ein CAC-Wert von ≥ 100 Agatston-Einheiten (oder ≥ 75. Perzentil für Alter und Geschlecht) klassifiziert das Risiko zuverlässig nach oben, was den Beginn einer Statintherapie mittlerer Intensität begünstigt. Ein CAC-Wert von Null stuft das Risiko herab und begünstigt das Zurückhalten von Statinen und die Verschiebung der Risikobewertung um 5 bis 10 Jahre bei Personen ohne Hochrisikokrankheiten wie Diabetes, Familienanamnese einer vorzeitigen Erkrankung der Herzkranzgefäße oder Zigarettenrauchen (IIa, B-NR)..
Bei Erwachsenen mit einem grenzwertigen 10-Jahres-ASCVD-Risiko (5% bis <7, 5%) würde das Vorhandensein risikoverstärkender Faktoren den Beginn von Statinen mittlerer Intensität begünstigen (IIb, BR). Bei jungen Erwachsenen im Alter von 20 bis 39 Jahren erleichtert die Messung von Risikofaktoren die Berechnung des Lebenszeitrisikos und kann dazu beitragen, einen gesunden Lebensstil zu priorisieren. Statine bei jungen Erwachsenen werden nur für Patienten mit LDL-C ≥ 190 mg / dl oder für ausgewählte Patienten mit LDL-C dauerhaft ≥ 160 mg / dl dringend empfohlen.
C - Zigarettenrauchen
Der Tabakkonsum ist in den USA der modifizierbare Risikofaktor Nummer eins für Morbidität und Mortalität. Der Tabakkonsumstatus sollte bei jeder Begegnung im Gesundheitswesen beurteilt werden (I, A), und allen Erwachsenen, die Tabak konsumieren, sollte dringend empfohlen werden, mit dem Tabakkonsum aufzuhören (I, A). Ärzte sollten eine Kombination aus Verhaltens- und Pharmakotherapie empfehlen, um das Aufhören zu unterstützen (I, A). Sieben pharmakologische Optionen sind jetzt von der FDA zugelassen, um die Tabakentwöhnung zu erleichtern: 5 Arten des Nikotinersatzes sowie Bupropion und Vareniclin (siehe Abbildung 2).
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Abbildung 2: Von der FDA zugelassene Medikamente zur Beendigung der Behandlung und deren Dosierung
Die Richtlinien heben die Tatsache hervor, dass neuropsychiatrische unerwünschte Ereignisse nicht mehr als Black-Box-Warnung für Bupropion und Vareniclin aufgeführt sind. Der Nutzen einer Verhaltens- und / oder Pharmakotherapie ist bei nicht schwangeren Erwachsenen gut belegt. Bei schwangeren Frauen ist der Nutzen der Tabakentwöhnung erheblich. Daten zu den Ergebnissen und zur Sicherheit der Pharmakotherapie bei schwangeren Frauen fehlen jedoch noch.
Elektronische Nikotinabgabesysteme (z. B. E-Zigaretten) werden nicht empfohlen, da das Sicherheitsprofil und der Nachweis des Nutzens noch nicht klar sind. Die Abhängigkeit vom Tabakkonsum ist eine chronische Krankheit, die eine langfristige Behandlung erfordert. Die Schulung von Mitarbeitern des Gesundheitswesens in der Tabakbehandlung erhöht den Erfolg bei der Beendigung ihrer Patienten. Gesundheitssysteme mit individuellem Personal, das sich der Tabakbehandlung widmet, weisen bessere Raucherentwöhnungsraten auf.
Tabakbehandlungsspezialisten sind hochqualifizierte Fachkräfte, die über die Fähigkeiten, das Wissen und die Ausbildung verfügen, um Rauchern evidenzbasierte Interventionen anzubieten. Es ist vernünftig, in jedem Gesundheitssystem (IIa, BR) einen Tabakbehandlungsspezialisten zu haben. Das Rauchen aus zweiter Hand bleibt eine vermeidbare Todesursache, und Ärzte sollten den Patienten raten, das Rauchen aus zweiter Hand (einschließlich elektronischer Nikotinabgabesysteme) (III, B-NR) zu vermeiden.
D - Diabetes
Typ-2-Diabetes mellitus (T2DM) ist eine weit verbreitete Krankheit und ein wichtiger ASCVD-Risikofaktor. Allen Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes wird empfohlen, einen maßgeschneiderten herzgesunden Ernährungsplan zu befolgen, um die Blutzuckerkontrolle und den Gewichtsverlust zu verbessern (I, A). Beobachtungsdaten unterstützen die Verwendung von mediterraner, DASH- und vegetarischer / veganer Ernährung zur Verbesserung des Gewichts und des glykämischen Index. Die Erstellung eines umfassenden Ernährungsplans erfordert häufig einen Teamansatz und die Unterstützung eines registrierten Ernährungsberaters oder Diabetesaufklärungsprogramms. Daten aus Kohortenstudien zeigen einen starken Zusammenhang zwischen körperlicher Aktivität und niedrigeren Raten von CVD-Ereignissen und CVD-Tod. Personen mit Diabetes sollten mindestens 150 Minuten körperliche Aktivität mittlerer Intensität oder 75 Minuten körperliche Aktivität intensiver Intensität empfohlen werden, um den Gewichtsverlust und die Blutzuckerkontrolle zu unterstützen (I, A). Eine Kombination aus Aerobic- und Krafttraining ist besser als beide allein.
Metformin bleibt aufgrund seiner günstigen Wirkung auf Gewichtsverlust, Blutzuckerkontrolle und ASCVD-Ergebnisse sowie seines niedrigen Kosten- und Sicherheitsprofils (IIa, BR) die Erstlinientherapie für Patienten mit T2DM. Bei Patienten mit T2DM und anderen ASCVD-Risikofaktoren, die eine zusätzliche Senkung der Glukose erfordern, werden Natrium-Glukose-Cotransporter-2 (SGLT-2) -Inhibitoren und Glukagon-ähnliche Peptid (GLP) -1-Rezeptoragonisten nun als vernünftige Optionen zur Verringerung des Risikos für Herz-Kreislauf-Erkrankungen angesehen (IIb, BR).
Dies ist eine wichtige Neuerung seit den letzten Richtlinien. Drei randomisierte kontrollierte Studien zeigten eine signifikante Reduktion der ASCVD-Ereignisse und der Aufnahme oder Exazerbation von Herzinsuffizienz sowie eine Verbesserung der Hämoglobin-A1c-, Körpergewichts- und Blutdruckkontrolle mit SGLT-2-Inhibitoren. Für diejenigen mit hohem ASCVD-Risiko haben GLP-1-Rezeptoragonisten einen ähnlichen vorteilhaften Effekt auf die ASCVD-Ergebnisse.
D - Diät und Gewicht
Diät und Ernährung haben einen wichtigen Einfluss auf die ASCVD-Risikofaktoren. Um das ASCVD-Risiko zu verringern, wird eine Ernährung empfohlen, die reich an Gemüse, Obst, Hülsenfrüchten, Nüssen, Vollkornprodukten und Fisch ist (I, BR). Die Aufnahme von trans- und gesättigten Fetten sollte vermieden werden (III, B-NR). Die Reduzierung von Cholesterin und Salz in der Nahrung und das Ersetzen von gesättigten Fettsäuren durch einfach ungesättigte und mehrfach ungesättigte Fette ist für diejenigen sinnvoll, die an einer Verringerung ihres ASCVD-Risikos interessiert sind (IIa, B-NR). Ebenso ist die Minimierung der Aufnahme von verarbeitetem Fleisch, raffinierten Kohlenhydraten und gesüßten Getränken eine vernünftige Option, um das ASCVD-Risiko zu verringern (IIa, B-NR).
Um der zunehmenden Epidemie von Übergewicht und Adipositas entgegenzuwirken, wird in den Präventionsrichtlinien von 2019 hervorgehoben, wie wichtig es ist, gefährdete Personen zu identifizieren und sich auf Empfehlungen zum Lebensstil zur Gewichtsreduktion zu konzentrieren. Die Berechnung des Body Mass Index (BMI) zur Identifizierung von Erwachsenen mit Übergewicht (BMI von 25 bis 29, 9 kg / m2) oder Fettleibigkeit (BMI ≥ 30 kg / m2) wird mindestens einmal jährlich empfohlen (I, C-EO).
Die Messung des Taillenumfangs während eines Bürobesuchs ist sinnvoll, um Personen mit zentraler Adipositas und hohem kardiometabolischen Risiko (IIa, B-NR) zu identifizieren. Für Menschen mit Übergewicht und Adipositas wird ein Gewichtsverlust empfohlen (I, BR), um das ASCVD-Risiko zu verringern und andere ASCVD-Risikofaktoren zu verbessern. Um einen Gewichtsverlust zu erreichen, wird eine umfassende Intervention und Beratung im Lebensstil empfohlen (I, BR). Dies beinhaltet eine regelmäßige Selbstüberwachung der Nahrungsaufnahme, der körperlichen Aktivität und des Gewichts. Eine Reduzierung der täglichen Kalorienaufnahme um> 500 kCal / Tag gegenüber dem Ausgangswert und eine Erhöhung der körperlichen Aktivität auf> 150 Minuten zügige Aktivität pro Woche sind für eine anfängliche Intervention sinnvoll.
E - Übung
Bewegung und körperliche Aktivität sind wichtige Lebensstilfaktoren, die das ASCVD-Risiko beeinflussen. Daher wird empfohlen, Patienten routinemäßig zu beraten, wie sie ihre körperliche Aktivität optimieren können (I, BR). Gesundheitsdienstleister sollten Erwachsene dazu ermutigen, mindestens 150 Minuten mäßig intensives Training oder 75 Minuten intensives Training wöchentlich (I, B-NR) zu absolvieren. Bei Personen, die diese empfohlene Mindestdauer nicht erreichen können, sollte eine mäßige bis kräftige Trainingsdauer gefördert werden, da eine gewisse Verringerung des ASCVD-Risikos wahrscheinlich ist (IIa, B-NR). Die neuen Leitlinien widmen nicht nur Zeit für Bewegung, sondern unterstreichen auch die Bedeutung der Vermeidung von Bewegungsmangel während des restlichen Tages (IIb, C-LD). Das Vermeiden von sitzendem Verhalten ist besonders wichtig für diejenigen, die am wenigsten mäßig bis kräftig trainieren.
E - wirtschaftliche und soziale Faktoren
Wirtschaftliche und soziale Ungleichheiten sind wichtige Abschreckungsmittel gegen das CVD-Risiko, und die Nichtberücksichtigung sozioökonomischer Faktoren kann die Wirksamkeit von Präventionsempfehlungen einschränken. Sozioökonomische Nachteile werden durch bestehende CVD-Risikogleichungen nicht erfasst. Daher sollten Ärzte routinemäßig Hindernisse für die Befolgung von Therapieempfehlungen untersuchen und die Beratung auf die individuellen Umstände des Patienten zuschneiden (I, B-NR). Medicare / Medicaid hat ein Screening-Tool entwickelt, um sozioökonomische Determinanten der Gesundheit anhand von 5 Bereichen zu identifizieren: Wohninstabilität, Ernährungsunsicherheit, Transportschwierigkeiten, Bedarf an Versorgungsleistungen und zwischenmenschliche Sicherheit.
Jeder sollte identifiziert und angesprochen werden, während ein Präventionsplan formuliert wird. Finanzielle Belastungen, unzureichende Wohnbedingungen und unsichere Nachbarschaften sind weitere wichtige Faktoren für die kardiovaskuläre Gesundheit, die berücksichtigt werden sollten. Personen mit schlechter Gesundheitskompetenz oder komorbiden psychischen Erkrankungen benötigen möglicherweise mehr Zeit, um über die ASCVD-Prävention zu sprechen.
Fazit
Die Belastung durch ASCVD- und ASCVD-Risikofaktoren bleibt hoch. Daher besteht ein großer Bedarf an einer wirksamen Umsetzung bewährter Verfahren in der Primärprävention, um die ASCVD-Belastung zu verringern. Die ABCDE-Checkliste bietet einen einfachen und dennoch umfassenden Rahmen für die aktuellsten Empfehlungen zur Primärprävention.
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