Forscher der British Society for Rheumatology berichten in den Annals of the Rheumatic Diseases, dass mindestens 6% aller Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA), die jemals ein biologisch krankheitsmodifizierendes Antirheumatikum (bDMARD) erhalten hatten, eine bDMARD-refraktäre Erkrankung hatten. Die tatsächliche Inzidenz könnte erheblich höher sein, da die Analyse der British Society for Rheumatology eine ungewöhnlich eingeschränkte Definition von "refraktär" verwendete, die sie als unzureichende Reaktion auf drei verschiedene Klassen von bDMARD definierte, nicht nur auf Arzneimittel mit unterschiedlichen Wirkmechanismen.
Daniel E. Furst, MD, der nicht an der Studie beteiligt war, sagte gegenüber Medscape Medical News, dass diese Analyse die Anzahl der Patienten mit RA, die irgendeine Form von bDMARD-Resistenz haben, wahrscheinlich unterschätzt. Fürst ist Professor für Rheumatologie an der University of California in Los Angeles; Universität von Washington, Seattle; und Universität von Florenz, Italien.
Fürst sagte: "Der gesamte Artikel ist von einer ungewöhnlichen Definition von feuerfestem Material geprägt, die sich von der in den meisten anderen Veröffentlichungen verwendeten unterscheidet. Diese Forscher definierten feuerfeste RA als resistent gegen drei Klassen von biologischen DMARDs. Feuerfest wird häufiger als resistent gegen zwei oder mehr definiert drei verschiedene Biologika, nicht unbedingt aus verschiedenen bDMARD-Klassen. Klinisch ist dies wichtig."
"Ein Patient könnte gegen zwei oder mehr [Tumornekrosefaktor-Inhibitoren (TNFis)] resistent sein und die in dieser Studie verwendeten Kriterien für resistente RA nicht erfüllen. Dies ist teilweise der Grund, warum die gemeldete Resistenzrate von 6% viel niedriger ist als die 30." In der Tat wurde in dieser Studie auch berichtet, dass 59% der Patienten mehr als einen TNFi versagt hatten ", erklärte er.
Furst fügte hinzu, dass ein weiterer ungewöhnlicher Aspekt der Studie der British Society for Rheumatology darin bestand, dass Patienten durchschnittlich 10 Jahre an einer aktiven Krankheit litten. "In den meisten Studien zu refraktären Erkrankungen beträgt die durchschnittliche Zeit 3 bis 5 Jahre", sagte er.
Lianne Kearsley-Fleet, wissenschaftliche Mitarbeiterin am Arthritis Research UK Centre für Epidemiologie, am Manchester Academic Health Science Centre der Universität Manchester, Großbritannien, und Kollegen verwendeten Daten aus dem Register der British Society for Rheumatology Biologics für rheumatoide Arthritis, um 13.502 Patienten zu untersuchen mit RA, die in den Jahren 2001 bis 2008 und 2011 bis 2014 mit der Erstbehandlung mit TNFi begann. Sie überprüften die bDMARD-Kurse und gruppierten sie nach Klassen: TNFi (Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab Infliximab), B-Zell-Depletionsmittel (Rituximab, Ocrelizumab), Interleukin-1-Rezeptor-Antagonist (Anakinra), Interleukin-6-Pathway-Inhibitor (Tocilizumab) und T-Zell-Costimuation-Blocker (Abatacept). Die mediane Krankheitsdauer der rekrutierten Patienten betrug 10 Jahre, der mediane Disease Activity Score 28 zu Beginn des ersten TNFi betrug 6, 5, 22% der Patienten waren derzeit Raucher und 26% waren fettleibig.
Sechs Prozent der Patienten (867 / 13.502) waren nach Definition der Forscher bDMARD-refraktär, und die mediane Zeit von der ersten TNFi-Exposition bis zur dritten bDMARD-Klasse betrug für diese Patienten 8 Jahre. Patienten, die zwischen 2001 und 2008 behandelt wurden, hatten höhere Raten an refraktären bDMARD-Erkrankungen, eine längere Zeit vom ersten TNFi bis zum refraktären bDMARD, eine längere Zeit, die den ersten TNFi erhielt, und eine längere Zeit, die die zweite Klasse von bDMARD erhielt, als diejenigen, die zwischen 2011 und 2014 behandelt wurden. Es war auch wahrscheinlicher, dass die frühere Kohorte mehr als einen TNFi eingenommen hatte, bevor sie in eine zweite bDMARD-Klasse wechselte (59% gegenüber 19%).
Kearsley-Fleet sagte gegenüber Medscape Medical News, dass die Unterschiede in den Kohorten wahrscheinlich Artefakte von Veränderungen in der klinischen Praxis sind. "In der älteren Kohorte waren zu diesem Zeitpunkt weniger Biologika verfügbar, so dass sie eine Weile durch verschiedene TNFi radeln mussten, bis die anderen verfügbar wurden, daher längere Zeit beim ersten TNFi, hohe Häufigkeit des TNFi-Zyklus und insgesamt längere Zeit bis zum bDMARD Refraktäre Erkrankung. In jüngerer Zeit haben einige Kliniker möglicherweise einen "Treat-to-Target" -Ansatz gewählt, und da viele verschiedene Klassen von Biologika verfügbar sind, können Patienten die biologische Klasse mehrmals wechseln ", erklärte sie.
Kearsley-Fleet stellte außerdem fest, dass zu den Patienten, die mit höherer Wahrscheinlichkeit bDMARD-refraktär werden, Raucher und Patienten mit einem höheren Body-Mass-Index (> 30 kg / m 2) gehörten. "Dies unterstützt die jüngsten Empfehlungen für schwer zu behandelnde Patienten mit RA, bei denen die Bewertung dieser veränderbaren Lebensstilfaktoren wichtig ist", sagte sie.
Bewältigung der klinischen Herausforderung der bDMARD-Resistenz
Die zunehmende Verfügbarkeit von bDMARDs hat die Herausforderung für Kliniker erhöht, sagte Furst. "Ich habe die Erfahrung gemacht, dass der Patient, wenn sich der Aktivitätsindex für klinische Krankheiten des Patienten innerhalb von 4 bis 6 Wochen nicht um 3 bis 5 Einheiten verbessert hat, mit einer Wahrscheinlichkeit von etwa 90% nicht angemessen auf dieses Medikament anspricht", erklärte er.
Fürst riet den Ärzten, sich bei der Gestaltung der RA-Behandlung auf die Wirkmechanismen der einzelnen Medikamente und nicht nur auf die bDMARD-Klassen zu konzentrieren. "Eine vernünftige Definition von Resistenz würde Resistenz gegen mindestens zwei verschiedene Wirkmechanismen beinhalten, die innerhalb derselben Wirkstoffklasse auftreten können. Wenn beispielsweise der Patient mit [TNFi] Etanercept gegen TNFi Adalimumab ausgetauscht wird, sind dies zwei Mechanismen Die Definition von Resistenz als resistent gegen einen oder zwei Wirkmechanismen wird einen ganz anderen Blick auf die Behandlung von Patienten werfen ", sagte er.
Kearsley-Fleet sagte, die Forscher seien überrascht, wie viele Patienten mehrfach biologisch gewechselt hätten: Mehr als ein Fünftel der Kohorte habe mindestens drei Biologika (unabhängig von der Klasse) erhalten, und 8, 5% hätten mindestens vier Biologika erhalten.
Sie kommentierte: "Da die Auswahl an Biologika und anderen verwandten Therapien zunimmt, insbesondere im Hinblick auf neue Wirkmechanismen, wird es für die Budgetplanung wichtig sein, sicherzustellen, dass die Finanzierung dieser Medikamente nicht allein aufgrund der Anzahl der Biologika eines Patienten abgelehnt wird Diese Informationen werden auch bei der künftigen Entwicklung von Behandlungsrichtlinien hilfreich sein, beispielsweise bei der Behandlung schwer zu behandelnder RA, die derzeit im Mittelpunkt einer neuen Task Force [Europäische Liga gegen Rheuma] steht."
Die Studie wurde von der British Society for Rheumatology finanziert. Mehrere Autoren berichten über verschiedene Arten von Finanzbeziehungen mit zahlreichen Unternehmen. Die vollständige Offenlegung finden Sie auf der Website der Zeitschrift. Fürst hat keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.
Ann Rheum Dis. Online veröffentlicht am 6. Juli 2018. Volltext
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