Die Zeitspanne, in der ein Patient mit rheumatoider Arthritis (RA) ein herkömmliches synthetisches krankheitsmodifizierendes Antirheumatikum (csDMARD) wie Methotrexat einnimmt, bevor er zu einem biologischen DMARD wechselt, variiert stark, und die Variation hängt weitgehend mit Unterschieden in der Präferenz der Verschreiber zusammen, sagen Forscher.
Sie fanden heraus, dass 65% der Variation eher auf Unterschiede zwischen verschreibenden Ärzten als auf Patientenvariablen zurückzuführen waren. Weitere 4, 6% waren mit regionalen Unterschieden bei der Verwendung von biologischem DMARD verbunden, und 30, 4% der Variation waren ungeklärt.
"Obwohl die Unterschiede beim Zugang zu biologischen DMARDs in dieser Studie zunahmen, verringerte sich der Gesamtverschreibungsprozentsatz im Vergleich zur Population der aktiven Medikamentenkonsumenten mit RA. Dies deutet darauf hin, dass trotz Rheumatologen, die durchschnittlich weniger biologische DMARDs pro Patient und Zeiteinheit verschreiben, Unterschiede in der Die Verschreibung von biologischen DMARDs nimmt weiter zu ", erklären die Forscher.
Die klinischen Auswirkungen dieser Unterschiede in den Präferenzen der verschreibenden Ärzte sind unklar, aber die Ergebnisse "zeigen, dass bei Patienten mit RA trotz identischen Krankenversicherungsschutzes Unterschiede zwischen den verschreibenden Ärzten bestehen", fahren sie fort.
Mark Tatangelo, BA, Claire Bombardier, MD, und Kollegen von der University of Toronto veröffentlichten ihre Ergebnisse online am 6. Dezember im JAMA Network Open.
Sie untersuchten Faktoren, die mit der Zeitspanne vom ersten csDMARD bis zum Erhalt des ersten Biologikums in einer retrospektiven Kohortenstudie zusammenhängen, unter Verwendung von Verwaltungsdaten für 17.672 Patienten mit RA und identischem Einzahler-Krankenversicherungsschutz in Ontario, Kanada.
Die Patienten waren 67 Jahre oder älter, hatten eine RA und hatten mindestens eine csDMARD erhalten. Das Beobachtungsfenster war 2002 bis 2015. Während der Studie erhielten 719 Patienten (4, 1%) einen ersten biologischen DMARD. Das primäre Ergebnis war die Zeit vom ersten csDMARD bis zum Erhalt des ersten biologischen DMARD.
In einem eingeladenen Kommentar schreibt Natalie McCormick, PhD, vom Clinical Epidemiology Program am Massachusetts General Hospital in Boston: "Eine Besonderheit des Berichts von Tatangelo et al. War die Betonung der längeren Zeit bis zur Einleitung einer biologischen Therapie als ideales Ergebnis."
Zu den Faktoren, die mit einem schnelleren Übergang von csDMARDs zu biologischen DMARDs verbunden sind, gehören das jüngere Alter, das weibliche Geschlecht, das Leben in einem städtischen Gebiet in der Nähe von Verschreibern und eine längere Krankheitsdauer. Die Umstellung auf biologische DMARDs erfolgte auch früher für verschreibende Ärzte, die neuere Absolventen waren, in städtischen Gebieten und in Gebieten mit einem größeren Angebot an Rheumatologen.
McCormick schlägt vor, dass der Zusammenhang zwischen der früheren Verwendung von biologischem DMARD und einer höheren Konzentration von Rheumatologen darauf hindeuten könnte, dass "Peer-Effekte" die Verschreibungsentscheidungen beeinflussen.
Zu den Faktoren, die mit einer längeren Zeit bei csDMARDs vor Beginn eines biologischen DMARD verbunden waren, gehörten das Alter, das männliche Geschlecht und die Entfernung zum nächsten Rheumatologen.
Außerhalb Kanadas geborene Einwanderer hatten mit 41% geringerer Wahrscheinlichkeit biologische DMARDs begonnen. "Obwohl sein Mechanismus und seine Auswirkungen weitere Untersuchungen erfordern, ist dieser Befund neu und überzeugend und könnte zunehmend an Bedeutung gewinnen", schreibt McCormick.
Die Variation des höchsten biologischen DMARD-Verbrauchs im Vergleich zum niedrigsten Verbrauch in den Regionen in Ontario stieg von 1, 8% im Jahr 2002 auf 8, 7% im Jahr 2015. In Modellen, die an Alter, Geschlecht, Kalenderjahr und alle Patienten- und Arztkovariaten angepasst waren, wurden regionale Unterschiede berücksichtigt 4, 6% der Variation der biologischen DMARD-Verschreibung.
"Ein Zeitunterschied von 4, 6% bis zum Erhalt biologischer DMARDs zwischen Regionen sollte als problematisch angesehen werden, wenn keine anderen erklärenden Faktoren vorliegen", schreiben die Autoren. "Zum Beispiel kostet jeder Anstieg der biologischen Verschreibungen um 1% bei einer Bevölkerung von 72.000 finanzierten Patienten mit RA ungefähr 10, 8 Mio. CaD (8, 25 Mio. US-Dollar) pro Jahr (unter der Annahme einer Penetration von 10% in Biologika und 15.000 CaD pro Jahr pro biologischem DMARD-Rezept [11.460 US-Dollar]).)."
Sie erklären, dass die Reduzierung der Region mit den höchsten Ausgaben in Ontario auf die durchschnittlichen Ausgaben etwa 6 bis 8 Millionen CaD (4, 6 bis 6, 1 Millionen US-Dollar) pro Jahr einsparen würde, während eine Erhöhung des biologischen Verbrauchs in den unterversorgten Regionen auf den Bevölkerungsdurchschnitt etwa CaD kosten würde 6 bis 8 Millionen US-Dollar (4, 6 bis 6, 1 Millionen US-Dollar).
McCormick schreibt, dass sowohl eine Unterbehandlung als auch eine Überbehandlung mehr Studien erfordern, und fügt hinzu, dass der in dieser Studie identifizierte Altersgradient "möglicherweise eine anhaltende Tendenz gegen die Verschreibung von biologischen DMARDs an ältere Patienten widerspiegelt, obwohl keine Beweise dafür vorliegen, dass ältere Patienten ein höheres Infektionsrisiko oder ein anderes Risiko haben." Nebenwirkungen."
McCormick und die Forscher betonen, dass die Entscheidung, biologische DMARDs zu beginnen, nicht leichtfertig getroffen werden sollte. "[S] kleine zeitliche Änderungen zum ersten biologischen DMARD haben erhebliche klinische und wirtschaftliche Auswirkungen. Aus klinischer Sicht stellt die Verschreibung eines biologischen DMARD einen Übergang zu einem komplexeren Pflegeplan dar, mit weniger Daten, um die nächste Verschreibungsentscheidung danach zu unterstützen das erste biologische DMARD ", warnen die Autoren.
Diese Studie wurde durch Zuschüsse des Canadian Institute of Health Research, der Arthritis Society, des Ontario Drug Policy Research and Effectiveness Network und des Canadian Institute of Health Research Network für Drug Safety and Effectiveness finanziert. Diese Studie wurde vom ICES unterstützt, der durch einen jährlichen Zuschuss des Ministeriums für Gesundheit und Langzeitpflege von Ontario finanziert wird.
Mehrere Autoren der Studie berichten, Beratungsgebühren von Amgen, Covance, Roche, Novartis, Sanofi, Merck und Eli Lilly and Co erhalten zu haben. Zuschüsse und Beratungsgebühren von AbbVie, Janssen Pharmaceuticals, Hospira, Merck, Pfizer, Sanofi und Novartis; und Zuschüsse von Amgen, Eli Lilly und Co, Celgene, Medexus, Medreleaf, Roche und Union Chimique Belge.
McCormick berichtet über einen Stipendienpreis der kanadischen Institute für Gesundheitsforschung.
JAMA-Netzwerk geöffnet. Online veröffentlicht am 6. Dezember 2019. Volltext, Editorial
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