Die wissenschaftlichen Sitzungen des American College of Cardiology (ACC) in Orlando, Florida, beginnen mit einem Knall.
Professor P. Gabriel Steg (Bichet Hospital, Paris, Frankreich) wird die Ergebnisse der ODYSSEY-CV Outcomes-Studie [1] vorstellen, einer randomisierten kontrollierten Studie, in der der PCSK9-Inhibitor Alirocumab gegen Placebo bei Patienten mit kürzlich aufgetretenem akutem Koronarsyndrom getestet wurde.
Die letztjährige ACC-Präsentation der FOURIER-Studie zeigte, dass der PCSK9-Inhibitor Evolocumab nicht tödliche Herzereignisse reduzierte, ohne die Gesamtsterblichkeitsrate zu verändern. [2] Trotz dramatischer Lipoproteincholesterin (LDL-C) -senkender Effekte niedriger Dichte und positiver Ergebnisse in einer großen Studie haben PCSK9-Inhibitoren in den USA keinen Markterfolg erzielt. Gründe hierfür sind hohe Kosten, Hindernisse, die von Drittzahlern errichtet wurden, oder möglicherweise die Tatsache, dass Kliniker von den bescheidenen Auswirkungen der Medikamente auf die Ergebnisse nicht überzeugt sind.
Deshalb sind die Ergebnisse von ODYSSEY wichtig. Wenn Alirocumab eine ähnlich geringe Verringerung der Herzereignisse aufweist, ohne die Sterblichkeitsrate zu senken, müssen die Preise für PCSK9-Inhibitoren weitaus niedriger sein, um zu überleben. Auf der anderen Seite könnten PCSK9-Inhibitoren zu Blockbuster-Medikamenten werden, wenn ODYSSEY eine robuste Reduktion der Herzereignisse und niedrigere Sterblichkeitsraten bewirkt.
Es gibt wichtige Unterschiede zwischen den beiden Studien. ODYSSEY hat eine längere Nachbeobachtungszeit als FOURIER, was wichtig ist, da die LDL-C-Reduzierung Zeit benötigt, um Ereignisse zu reduzieren. Das ODYSSEY-Protokoll sieht eine Titration auf ein LDL-C von weniger als 50 mg / dl vor, was wahrscheinlich zu niedrigeren durchschnittlichen LDL-C-Spiegeln als bei FOURIER führen wird. Diese beiden Faktoren begünstigen robustere Ergebnisse von ODYSSEY. Der primäre zusammengesetzte Endpunkt bei ODYSSEY ist jedoch Tod, Myokardinfarkt (MI), Schlaganfall oder Krankenhausaufenthalt wegen instabiler Angina pectoris - wahrscheinlich eine höhere Hürde als bei FOURIER, zu der der "weiche" Endpunkt der Koronarrevaskularisation gehörte.
Die VEST-Studie untersucht die Hypothese, dass tragbare Defibrillatoren die Mortalität senken können, indem sie den plötzlichen Tod unmittelbar nach dem MI verringern. Das primäre Ergebnis ist der plötzliche Tod; Die Gesamtmortalität ist ein sekundäres Ergebnis.
Dies ist eine wichtige Studie, da die Beweise für tragbare Defibrillatoren aus von der Industrie gesponserten Registern, Beobachtungsdaten und Anekdoten stammen. Zwei frühere randomisierte Studien, in denen interne Defibrillatoren unmittelbar nach dem MI getestet wurden, zeigten keinen Mortalitätsvorteil. [3, 4]
Auf dem Papier scheint die Studie zum mobilen Gesundheits-Screening zur Vorbeugung von Schlaganfällen (mSToPS) ein Beispiel für ein "intelligentes" Screening zu sein - "intelligent", da diese Studie nur bei Personen auf Vorhofflimmern (AF) untersucht, die von einer Intervention profitieren könnten.
Die Ermittler von Scripps verwendeten zunächst Schadensdaten, um eine Hochrisikogruppe von Patienten zu identifizieren. Die Hälfte wird eine sofortige Überwachungsstrategie mit dem Band-Aid-ähnlichen Zio XT-Patch-Monitor (iRhythm Technologies Inc) durchlaufen, und die anderen werden 4 Monate lang die übliche Pflege erhalten und dann die Überwachung mit dem Patch verzögern. Das Auftreten eines neuen AF am Ende des Überwachungszeitraums ist das primäre Ergebnis. Die Zeit bis zum ersten Embolieereignis und die gesamten Gesundheitskosten sind wichtige sekundäre Maßnahmen. Eine Untergruppe von Patienten in beiden Gruppen trägt ein zusätzliches Gerät zur Überwachung des Handgelenks.
Ein Scan des ACC-Programms zeigt zahlreiche Dokumente zur Erkennung von AF mit persönlichen Geräten wie Smartphones und Uhren. Arztgesteuerte implantierbare Loop-Rekorder haben jetzt die Nase vorn, aber bald werden patientengesteuerte persönliche Geräte aufholen. Dies wird in den nächsten Jahren ein unterhaltsamer Ort sein.
Sowohl in der ADAPT- als auch in der PHARMCLO-Studie werden unterschiedliche Point-of-Care-Tests verwendet, um die genotypgesteuerte Thrombozytenaggregationshemmung bei Patienten mit PCI zu vergleichen.
Clopidogrel ist ein Prodrug, das durch das Leberenzym CYP2C19 in einen Wirkstoff umgewandelt werden muss. Genvarianten in diesem Enzym sind häufig und können zu abgestuften Funktionsverlustgraden (unzureichender Metabolismus von Clopidogrel) sowie zu Funktionsgewinn-Allelen (erhöhter Metabolismus) führen, was zu einer verringerten Thrombozytenhemmung bzw. erhöhten Blutung führt.
Eine Metaanalyse von neun Studien ergab, dass ein einziges CYP2C19-Allel mit Funktionsverlust mit einem erhöhten Risiko für Herzereignisse verbunden war. [5] Im Jahr 2010 gab die FDA eine Warnbox zur verminderten Wirksamkeit von Clopidogrel bei Patienten mit schlechten Metabolisierern heraus. Weder der Prasugrel- noch der Ticagrelor-Metabolismus wurden mit klinischen Ergebnissen in Verbindung gebracht.
Es ist sinnvoll, die Reaktion eines Patienten auf Clopidogrel zu kennen und dann Thrombozytenaggregationshemmer maßzuschneidern, um die Ergebnisse zu verbessern. Vor fast einem Jahrzehnt zeigten drei klinische Studien mit diesem personalisierten Ansatz keinen Nutzen. [6, 7, 8] In diesen Studien wurde die Thrombozytenreaktivität - Phänotyp - und nicht der Genotyp getestet. Ich würde denken, dass der Phänotyp ein besseres Werkzeug wäre, da genetische Variationen in CYP2C19 nur 11% der Thrombozytenaggregationshemmung erklären. [9]
In jüngster Zeit sind benutzerfreundliche Point-of-Care-Genotyp-Assays für CYP2C19 verfügbar geworden. In diesem Jahr wurde in einer nicht randomisierten multizentrischen pragmatischen Studie mit genotypgesteuerter Thrombozytenaggregationshemmung ein höheres Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse bei Patienten mit einem CYP2C19-Funktionsverlust-Allel festgestellt, wenn Clopidogrel anstelle von Alternativen (Prasugrel / Ticagrelor) verschrieben wurde. [10]
Wenn ADAPT und PHARMCLO den gleichen Nutzen zeigen, werden diese Assays möglicherweise häufiger verwendet.
Der Titel dieser nächsten Präsentation verrät die Ergebnisse (Schwerpunkt Mine): "Permanent His Bundle Pacing (HBP) ist mit einer Verringerung der Mortalität und Morbidität im Vergleich zur rechtsventrikulären Stimulation verbunden: Ergebnisse des Geisinger His Bundle Pacing Registry."
Das Tempo des rechten Ventrikels (RV) beinhaltet Kompromisse. Wenn Sie das Wohnmobil beschleunigen, erzeugen Sie eine dyssynchrone Kontraktion, die natürlich besser ist als keine Kontraktion. Im Jahr 2018 können Bediener, die bereit sind, eine neue Technik zu erlernen und einige zusätzliche Minuten während des Implantats zu verbringen, die ventrikuläre Elektrode in den meisten Fällen im Bereich des His-Bündels platzieren. Dies ermöglicht eine gleichzeitige Aktivierung des Herzens und ein beeindruckend enges QRS.
Vorläufige Studien haben gezeigt, dass die HBP-Stimulation die linksventrikuläre (LV) systolische Funktion beibehält [11, 12], mit einer geringeren Rate an Krankenhausaufenthalten bei Herzinsuffizienz assoziiert ist [13] und eine mögliche Alternative zur kardialen Resynchronisationstherapie mit einer LV-Elektrode im Vergleich zu darstellt Standard-RV-Stimulation. [14, 15] Nachteile der Stimulation seines Bündels, wie höhere Raten von Bleirevisionen und höhere Stimulationsschwellen, unterstreichen die Notwendigkeit randomisierter klinischer Studien.
HBP ist kein esoterisches elektrophysiologisches Thema. Patienten und Ärzte sollten gleichermaßen wissen, dass diese Technik einen der größten Nachteile eines Herzschrittmachers verringert oder beseitigt: eine offene Herzinsuffizienz aufgrund einer dyssynchronen RV-Stimulation. [16, 17] Ich gehe davon aus, dass wir eines Tages die Standard-RV-Stimulation meiden werden, während wir den Zugang zur Oberschenkelarterie für die Koronarangiographie meiden.
Trotz der erstaunlichen Fortschritte in der Kardiologie in den letzten Jahrzehnten haben Patienten mit Herzinsuffizienz mit einer konservierten Ejektionsfraktion (HFpEF) nur wenige Möglichkeiten. Diese Patienten leiden unter Dyspnoe bei Anstrengung und beeinträchtigter Belastungstoleranz, und nichts scheint für sie zu wirken.
Könnte sich die INDIE-HFpEF-Studie [18] diesem Trend widersetzen? Die Intervention ist ein inhaliertes anorganisches Natriumnitrat, das dreimal täglich verabreicht wird. Die Forscher wählten Peak VO 2 als primäres Ergebnis, zusammen mit einer Reihe anderer sekundärer Ergebnisse. Es wäre cool, wenn ein Puffer diesen Patienten helfen würde, sich besser zu fühlen.
Zahlreiche Studien berichten über Rassenunterschiede beim Zugang zur Gesundheitsversorgung und bei den Ergebnissen. [19, 20] Schwarze Patienten sind besonders anfällig für Bluthochdruck. [21]
In Barber-1, einer randomisierten Cluster-Studie unter 17 Friseurläden in Schwarzbesitz in Dallas County, Texas, verbesserte sich die Blutdruckkontrolle unter schwarzen männlichen Friseurläden, als Friseure in die Lage versetzt wurden, Gesundheitserzieher zu werden, den Blutdruck zu überwachen und die Überweisung von Ärzten zu fördern. [22]
Die Forscher dieser neuartigen Studie werden am 12. März während einer bahnbrechenden klinischen Studiensitzung weitere Ergebnisse vorstellen. Ich liebe diese Idee, weil ich denke, dass die öffentliche Gesundheit nicht die Ärzteschaft, sondern die Gesellschaft selbst betrifft.
Mit dem Gichtmedikament Febuxostat ist etwas los. Im November 2017 machte die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) die Öffentlichkeit auf vorläufige Ergebnisse der kardiovaskulären Sicherheitsstudie CARES [23] aufmerksam - einer großen Nicht-Minderwertigkeitsstudie, in der Febuxostat gegen Allopurinol eingesetzt wird.
Insbesondere berichtete die FDA, dass, obwohl keine Unterschiede im gesamten zusammengesetzten Endpunkt festgestellt wurden, Febuxostat ein erhöhtes Risiko für herzbedingte Todesfälle und Todesfälle aus allen Gründen aufwies.
Die FDA forderte das neue Gichtmedikament auf, eine Studie zur kardiovaskulären Sicherheit zu bestehen (ähnlich wie es für Diabetesmedikamente erforderlich ist), da die vor der Zulassung durchgeführten klinischen Studien bei Patienten, die mit Febuxostat behandelt wurden, im Vergleich zu Allopurinol eine höhere Rate an Herzproblemen zeigten.
Wie Allopurinol senkt Febuxostat den Harnsäurespiegel; Hohe Harnsäurespiegel sind auch mit einem erhöhten Risiko für Herzereignisse verbunden [24, 25]. Bei ACC werden wir Einzelheiten über die Studie erfahren, und die Ergebnisse könnten die Behandlung von Patienten mit Gicht verändern.
Im Jahr 2017 veröffentlichte das New England Journal of Medicine drei große randomisierte kontrollierte Studien zum Verschluss von Foramen ovale (PFO) zum Patent zur Sekundärprävention nach kryptogenem Schlaganfall. [26, 27, 28] Trotz aller Einschränkungen erzielten alle drei im Vergleich zur medizinischen Therapie positive Ergebnisse.
Südkoreanische Forscher werden Ergebnisse von DEFENSE-PFO, einer kleineren PFO-Schließung (ca. 200 Patienten) im Vergleich zur medizinischen Therapiestudie, melden. Aus der Registrierung der Studie geht hervor, dass Patienten in der medizinischen Gruppe sowohl Antikoagulanzien als auch Thrombozytenaggregationshemmer erhalten. Das Verhältnis ist entscheidend, da eine der Kritikpunkte früherer Studien darin besteht, dass die PFO-Okklusion Aspirin möglicherweise überlegen war, Antikoagulanzien jedoch der geeignetere Vergleich sind.
Wenn eine gerinnungshemmende Therapie mit Faktor Xa-Inhibitoren angeboten wird, fragen viele Patienten nach Umkehrmitteln. Bisher ist keine verfügbar. Im Jahr 2016 veröffentlichten ANNEXA-4-Forscher Zwischenergebnisse eines Umkehrmittels bei 67 Patienten. Andexanet alfa kehrte die Anti-Faktor-Xa-Aktivität bei Patienten mit starken Blutungen, die Rivaroxaban und Apixaban erhielten, erheblich um. [29]
Zu diesem Zeitpunkt gab Portola Pharmaceuticals jedoch bekannt, dass die FDA das Unternehmen vor seiner möglichen Zulassung um zusätzliche Informationen zur Herstellung des Arzneimittels gebeten hatte.
Bei ACC werden wir einen Zwischenbericht über die ANNEXA-4-Studie hören: "Andexanet zur Umkehrung der Antikoagulation bei Faktor Xa - assoziierte akute schwere Blutung." Es wäre schön, den Patienten versichern zu können, dass bald ein Gegenmittel kommt.
In einer Pressekonferenz erwähnte ACC-Präsidentin Dr. Mary Norine Walsh, dass sich das diesjährige Treffen auf das Wohlbefinden von Ärzten konzentrieren wird. Ich unterstütze die Akzeptanz des Vierfachziels durch die Kardiologie [30], das das Ziel der Verbesserung des Arbeitslebens von Klinikern und Mitarbeitern zum Dreifachziel des IHI hinzufügt. Das Schlimmste an unserer gegenwärtigen Krise der Freudlosigkeit und des Burnout ist, dass sie zu oft unsere jungen Menschen betrifft.
Wenn Sie mehr über das bevorstehende ACC-Treffen erfahren möchten, schauen Sie sich den neuesten Heart-Podcast des BMJ an, in dem ich Gast von Gastgeber Dr. James Rudd war.
Und wie immer theheart.org | Das Team von Medscape Cardiology wird hart daran arbeiten, die bestmögliche Abdeckung zu erzielen. Bleib dran.
Folgen Sie uns auf Twitter und Facebook. Meeting-Hashtag: # ACC18
