Neue Empfehlungen der Liga der Europäischen Union gegen Rheuma (EULAR) befassen sich mit der Verwendung der Bildgebung bei Vaskulitis großer Gefäße (LVV) wie Riesenzellarteriitis (GCA) und Takayasu-Arteritis (TAK). Die Bildgebung ist bei der Diagnose und Behandlung von primären LVV üblich geworden. Es fehlen jedoch klare Standards für die Verwendung.
Eine EULAR-Arbeitsgruppe unter der Leitung von Dr. Christian Dejaco von der Abteilung für Rheumatologie und Immunologie der Medizinischen Universität Graz, Österreich, veröffentlichte die Empfehlungen online am 22. Januar in den Annals of the Rheumatic Diseases.
Eine wesentliche Änderung gegenüber der früheren Standardpraxis ist die Empfehlung für eine frühzeitige Bildgebung bei Patienten mit Verdacht auf LVV. Insbesondere Ultraschall bei Verdacht auf GCA und Magnetresonanztomographie (MRT) bei Verdacht auf Takayasu-Arteritis. Die Autoren empfehlen eine temporale Arterienbiopsie (TAB), wenn die Diagnose nach der Bildgebung noch ungewiss ist. Sie empfehlen auch die Bildgebung bei Verdacht auf Fackel. Ein Hauptgrund für die frühzeitige Bildgebung ist, dass "ultraschallgesteuerte Fast-Track-Strategien zu einer Verringerung des irreversiblen Sehverlusts geführt haben und das Konzept der bildgebenden bestätigten GCA für große Gefäße (LV-) mit oder ohne Schädelkrankheit hinzugefügt wurde die Krankheitsdefinition ", erklären die Autoren.
Dr. Dejaco sagte gegenüber Medscape Medical News: "Das Wissen auf dem Gebiet der Bildgebung, insbesondere des Ultraschalls, hat stetig zugenommen, und die Bildgebung wird heute immer häufiger als primärer diagnostischer Test in der klinischen Praxis eingesetzt. Es besteht jedoch immer noch eine erhebliche Unsicherheit über den Wert Von diesen Techniken war noch unklar, welche Methode in welcher Situation angewendet werden sollte. Außerdem sind neue Therapien für die Behandlung von GCA verfügbar geworden, und daher wurde die Frage nach dem möglichen Wert der Bildgebung für Überwachungszwecke aufgeworfen."
Die Autoren führten eine systematische Literaturrecherche zu bildgebenden Verfahren durch, einschließlich Ultraschall, MRT, Computertomographie und [18F] -Fluordesoxyglucose-Positronenemissionstomographie (PET), die bei LVV verwendet werden. Die Task Force, der 20 Ärzte, Angehörige der Gesundheitsberufe und Patienten aus 10 EULAR-Ländern angehörten, entwickelte anschließend 12 Empfehlungen als Leitfaden für die klinische Praxis.
Dr. Dejaco erklärte, dass dies die ersten Empfehlungen sind, die sich speziell mit der Rolle der Bildgebung für die Diagnose und Überwachung von LVV in der klinischen Praxis befassen. "Frühere Empfehlungen betrachteten die Bildgebung und insbesondere den Ultraschall als Instrument für die weitere Forschung. Die aktuellen Empfehlungen schlagen vor, die Bildgebung an erster Stelle zu verwenden, vorausgesetzt, sie ist leicht verfügbar und wird mit hohem Fachwissen durchgeführt", sagte er.
Dr. Dejaco warnte jedoch davor, dass diese Empfehlung nicht als Ratschlag gegen die Durchführung von TAB bei GCA verstanden werden sollte. "In Umgebungen, in denen Bildgebungsmodalitäten nicht ohne weiteres verfügbar sind oder Fachkenntnisse in der Bildgebung fraglich sind, sollte eine Biopsie weiterhin bevorzugt werden. Wenn Bildgebung und TAB leicht verfügbar sind und mit hoher Qualität durchgeführt werden, sollte die Bildgebung aufgrund der geringen Invasivität als erster Test bevorzugt werden. sofortige Verfügbarkeit von Bildgebungsergebnissen und Bewertung eines größeren Ausmaßes potenziell entzündeter Arterien bei derselben Untersuchung, was zu einer geringeren Anzahl falsch negativer Ergebnisse beiträgt ", erklärte er.
Die Task Force empfiehlt die MRT als ersten bildgebenden Test für TAK. Die konventionelle Angiographie, die seit langem der Goldstandard für die Diagnose von TAK ist, wird nur im Rahmen einer vaskulären Intervention wie perkutaner transluminaler Ballonangioplastie oder Stenting empfohlen. "Die Biopsie der Schläfenarterien bei TAK ist häufig negativ, und eine Histologie des großen extrakraniellen Gefäßes ist normalerweise nicht möglich", fügte Dr. Dejaco hinzu.
Philip Seo, MD, außerordentlicher Professor für Medizin und Direktor des Johns Hopkins Vasculitis Center der Medizinischen Fakultät der Johns Hopkins University in Baltimore, Maryland, sagte gegenüber Medscape Medical News: "Die 12 Empfehlungen erscheinen mir vernünftig. Sie heben die Grenzen des Physischen wirklich hervor Untersuchung bei der Beurteilung von Patienten mit [LVV] und allgemeine Anleitung, welche Modalitäten in einem bestimmten Szenario am nützlichsten sein könnten. Die Empfehlungen heben hervor, wie viel wir noch nicht über die Verwendung der Bildgebung für die laufende Beurteilung von Patienten wissen die eine etablierte Diagnose von [LVV] haben. " Dr. Seo war nicht an der Task Force beteiligt.
Community-Radiologen in den USA verfügen möglicherweise nicht über ausreichende Kenntnisse in der Bildgebung für LVV
Dr. Seo sagte, dass alle in den EULAR-Empfehlungen enthaltenen Bildgebungsmodalitäten in den Vereinigten Staaten verfügbar sind, das erforderliche Fachwissen jedoch möglicherweise nicht.
"Insbesondere Ultraschall ist eine sehr nützliche Methode in den Händen eines erfahrenen Arztes, aber diese Erfahrung mit vaskulärem Ultraschall ist in den USA nicht weit verbreitet. Selbst bei Modalitäten wie MRT und [Computertomographie] frage ich mich, wie viele Community-Radiologen sehen Vaskulitis häufig genug, um diese Studien mit Zuversicht interpretieren zu können. Dies ist die größte Hürde für die Umsetzung dieser Empfehlungen in den USA ", erklärte Dr. Seo.
Abhijeet Danve, MD, RhMSUS, FACP, Assistenzprofessor an der Yale School of Medicine im Yale New Haven Hospital in Connecticut, stimmte Dr. Seo zu.
Dr. Danve, der nicht an der EULAR-Task Force beteiligt war, sagte gegenüber Medscape Medical News: "Dejaco et al. Empfehlen, dass Ultraschall der Schläfenarterien die Schläfenarterienbiopsie ersetzen kann, was insbesondere in [den Vereinigten Staaten], wo nur eine begrenzte Anzahl umstritten ist, umstritten erscheint." Die Anzahl der Rheumatologen führt diese Art von Ultraschall durch. Dies ist eine vom Bediener abhängige Technik, die eine Interreader-Variabilität aufweisen kann. Ich stimme zu, dass sie definitiv dazu beitragen kann, die Wahrscheinlichkeit eines Vortests vor der Biopsie vorherzusagen und die Biopsie zu ergänzen, aber ich bin immer noch der Meinung, dass TAB der Goldstandard ist Test, es sei denn, ein objektiverer und praktikablerer Bildgebungstest wird verfügbar."
Er bemerkte auch, dass eine hochauflösende MRT der Schädelarterien selbst in Einrichtungen der Tertiärversorgung nicht routinemäßig durchgeführt wird und dass Rheumatologen in den Vereinigten Staaten diesen Test nicht routinemäßig bestellen.
"Es ist sehr schwierig, einen PET-Scan von den meisten Versicherungsunternehmen in [den USA] zum Zweck der diagnostischen Bildgebung bei Verdacht auf Vaskulitis großer Gefäße genehmigen zu lassen, obwohl der PET-Scan eindeutig sehr nützlich für die Diagnose einer nichtkraniellen GCA ist und auch dazu beiträgt andere systemische Erkrankungen wie Infektionen und bösartige Erkrankungen ausschließen. Dies ist ein praktisches Problem, mit dem die meisten Rheumatologen konfrontiert sind ", fügte er hinzu.
Für die routinemäßige klinische Praxis in der Gemeinschaft sagte Dr. Dejaco: "Ein früher Bildgebungstest sollte durchgeführt werden (sofern verfügbar und mit hohem Fachwissen durchgeführt), um die klinischen Kriterien für die Diagnose der GCA zu ergänzen. Das Warten auf die Bildgebung sollte jedoch die Therapie im Falle einer nicht verzögern Hoher Verdacht auf GCA aufgrund der drohenden Erblindung. Ein positives Ultraschallergebnis kann häufig bis zu 1 Woche nach Beginn der Behandlung festgestellt werden. Wenn keine Bildgebung verfügbar ist oder Fachwissen fraglich ist, ist TAB immer noch der bevorzugte Test."
Dr. Dejaco betonte auch die Interpretation der Bildgebungsergebnisse vor dem Hintergrund der klinischen Wahrscheinlichkeit vor dem Test. "Wenn eine hohe klinische Wahrscheinlichkeit und ein positives Bildgebungsergebnis vorliegen, kann die Diagnose einer GCA ohne weitere Tests akzeptiert werden. Bei Patienten mit einer geringen klinischen Wahrscheinlichkeit und einem negativen Bildgebungsergebnis kann die Diagnose einer GCA als unwahrscheinlich angesehen werden, wohingegen insgesamt In anderen Situationen sind zusätzliche Anstrengungen zur Diagnose erforderlich ", erklärte er.
Dr. Dejaco sagte, dass zwei wichtige unerfüllte Bedürfnisse eine Konsenserklärung über die beste Bildgebungsmodalität zur Überwachung der Entwicklung von Aneurysmen bei Patienten mit GCA und eine standardisierte quantitative Technik zum Lesen des FDG-PET sind, um die derzeitigen semiquantitativen Methoden zu ersetzen.
Es bleiben auch Fragen zum Wert von Bildgebungstechniken, insbesondere MRT, Computertomographie und PET, bei der extrakraniellen LVV offen. "Obwohl diese Techniken häufig angewendet werden, insbesondere bei Patienten mit Fieber unbekannten Ursprungs, Polymyalgie und konstitutionellen Symptomen, um mögliche zugrunde liegende LVV zu erkennen, gibt es nur wenige prospektive Studien, in denen die Sensitivität und Spezifität dieser Techniken für extrakranielle LVV bewertet wird", sagte Dr. Dejaco.
"Der Wert der Bildgebung für Überwachungszwecke sowie ihre Rolle als Prognosefaktor sind bislang schwer fassbar. Ob die Anreicherung von Tracern in großen Gefäßen in PET-Studien an Remissionspatienten auf eine Entzündung oder Remodellierung hinweist, ist unklar, ebenso wie die prognostische Bedeutung von Tracer-Aufnahme an der Aorta für die zukünftige Entwicklung von Aortenaneurysmen ", erklärte er.
Die Studie wurde von EULAR finanziert. Dr. Dejaco, Dr. Seo und Dr. Danve haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.
Ann Rheum Dis. Online veröffentlicht am 22. Januar 2018. Volltext
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