Bei Patienten mit chronischen Schmerzen ohne Krebs überwiegt der Nutzen von Opioiden möglicherweise nicht die Nebenwirkungen der Medikamente, wie eine neue systematische Überprüfung und Metaanalyse nahe legt.
Nach der Analyse von Daten aus 96 randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) mit mehr als 26.000 Patienten stellten die Forscher fest, dass der Opioidkonsum mit statistisch signifikanten Verbesserungen der Schmerzen und der körperlichen Funktionsfähigkeit verbunden war. Diese Unterschiede waren jedoch klinisch nicht besonders relevant und gingen zu Lasten erhöhter Nebenwirkungen, insbesondere Erbrechen.
Die Metaanalyse kam auch zu dem Schluss, dass nichtopioide Alternativen vergleichbare Vorteile in Bezug auf Schmerz und Funktion bieten, obwohl die Beweise für diesen Befund aus Studien mit geringer und mittlerer Qualität stammen.
"Im Allgemeinen haben wir qualitativ hochwertige Beweise dafür gefunden, dass Opioide einen gewissen Nutzen bei chronischen Schmerzen, körperlicher Funktion und Schlafqualität gegenüber Placebo haben, aber diese Vorteile sind recht bescheiden", so der leitende Autor Jason W. Busse, PhD, Michael G. DeGroote School of Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Kanada, sagte Medscape Medical News.
"Wenn wir an Opioide denken, neigen wir dazu, an die stärksten verfügbaren Analgetika zu denken. Und obwohl sie offensichtlich dramatische Auswirkungen in Bezug auf akute Schmerzen haben, scheinen die Vorteile für chronische Schmerzen ohne Krebs recht bescheiden zu sein", sagte Busse.
"Für uns bedeutet dies nur, dass Opioide keine Erstlinientherapie zur Behandlung chronischer Schmerzen ohne Krebs sein sollten", sagte er.
Die Studie wurde online am 18. Dezember im Journal der American Medical Association veröffentlicht.
Schätzungsweise 50 Millionen amerikanische Erwachsene leiden unter chronischen Schmerzen ohne Krebs, von denen vielen Opioide verschrieben werden. Wie die aktuelle Opioidkrise gezeigt hat, ist der Opioidkonsum jedoch mit einem erheblichen Schadenspotential verbunden, einschließlich Ablenkung, Sucht, Überdosierung und Tod.
Trotz der Allgegenwart dieser Wirkstoffe und ihrer möglichen schädlichen Wirkungen ist die Wirkung von Opioiden auf chronische Schmerzen unklar.
Beispielsweise umfasste die jüngste systematische Überprüfung der Opioidwirksamkeit bei chronischen Schmerzen ohne Krebs nur Studien mit einer Nachbeobachtungszeit von mindestens 1 Jahr. Die Ermittler fanden kein einziges RCT, das für eine Analyse in Frage kam.
Zuvor umfasste die jüngste Überprüfung Studien bis Mitte 2009. Die Ergebnisse wurden als standardisierte mittlere Unterschiede angegeben, ein Ansatz, den die aktuellen Forscher als begrenzt bezeichnen. Obwohl diese Überprüfung ergab, dass Opioide eine überlegene Analgesie für neuropathische und nozizeptive Schmerzen bieten als für Fibromyalgie, wurde kein Interaktionstest berichtet.
Angesichts dieser Mängel versuchten Busse und seine Kollegen, neuere Daten aufzunehmen und gleichzeitig die Grenzen früherer Bemühungen zu beseitigen.
"Wir dachten wirklich, dass wir eine umfassende Überprüfung aller relevanten Informationen durchführen müssen, um dies in den Griff zu bekommen", erklärte er.
Die Analyse begann mit einer Suche von Anfang an bis zum 1. April 2018 nach relevanten Datenbanken, darunter CENTRAL, CINAHL, EMBASE, MEDLINE, AMED und PsycINFO.
Studien wurden nur eingeschlossen, wenn Patienten mit chronischen Schmerzen ohne Krebs eingeschlossen wurden; Die Teilnehmer erhielten nach dem Zufallsprinzip ein orales oder transdermales Opioid gegen eine nichtopioide Kontrolle. und die Nachbeobachtungszeit betrug mindestens 4 Wochen. Insgesamt überprüften 27 Gutachter Titel, Abstracts und Volltextartikel und berichteten über potenziell förderfähige Studien. Jedes wurde unabhängig von zwei Gutachtern abstrahiert.
Die primären Ergebnisse der Analyse umfassten die Schmerzintensität auf einer visuellen Analogskala (Bewertungsbereich 0 - 10 cm; minimal wichtiger Unterschied 1 cm) und die körperliche Funktionsfähigkeit der 36-Punkte-Kurzform (Bewertungsbereich 0 - 100 Punkte auf der Bewertung der physischen Komponenten; minimal wichtiger Unterschied, 5 Punkte) und Erbrechen.
Aus einer anfänglichen Kohorte von 44.345 Zitaten erfüllten insgesamt 88 englische und fünf nicht englische Berichte die Zulassungskriterien. Drei von diesen meldeten jeweils zwei RCTs. Die endgültige Analyse umfasste 96 Studien mit insgesamt 26.169 Patienten (61% Frauen; Durchschnittsalter 58 Jahre).
Von den eingeschlossenen Studien betrafen 25 neuropathische Schmerzen, 32 nozizeptive Schmerzen, 33 zentrale Sensibilisierungen (Schmerzen ohne Gewebeschädigung) und sechs gemischte Schmerztypen.
Die Analyse zeigte, dass der Opioidkonsum im Vergleich zu Placebo mit Folgendem verbunden war:
- reduzierter Schmerz (gewichteter mittlerer Unterschied, –0, 69 cm; 95% -Konfidenzintervall [CI], –0, 82 bis –0, 56 cm; modellierter Risikodifferenz zum Erreichen des minimal wichtigen Unterschieds, 11, 9%);
-
verbesserte körperliche Funktionsfähigkeit (gewichtete mittlere Differenz 2, 04 Punkte; 95% CI 1, 41 - 2, 68 Punkte; modellierte Risikodifferenz 8, 5%);
- und erhöhtes Erbrechen (5, 9% für Opioide gegenüber 2, 3% für Placebo).
Beim Vergleich von Opioiden mit anderen analgetischen Modalitäten stützte sich die Analyse auf Beweise von geringer und mäßiger Qualität. Diese Ergebnisse deuten auf ähnliche Assoziationen hin, wobei Opioide eine moderate Verbesserung der Schmerzen und der körperlichen Funktionsfähigkeit im Vergleich zu den folgenden bewirken:
- nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (gewichtete mittlere Unterschiede, -0, 60 cm für Schmerzen; -0, 90 Punkte für körperliche Funktionen);
- trizyklische Antidepressiva (-0, 13 cm bei Schmerzen; -5, 31 Punkte bei körperlicher Funktionsfähigkeit); und
- Antikonvulsiva (-0, 90 cm bei Schmerzen und 0, 45 Punkte bei körperlicher Funktionsfähigkeit).
Interessanterweise berichteten Studien mit längeren Nachbeobachtungszeiträumen über eine geringere Schmerzlinderung.
Busse stellte fest, dass diese Ergebnisse dazu beitragen, die großen Unterschiede bei der Behandlung von akuten und chronischen Schmerzen aufzuzeigen.
"Wir wissen, dass wenn jemand zum Beispiel eine Fraktur hat, wenn er ein starkes Opioid erhält, dies dramatisch sein kann, um seine Schmerzen zu lindern", sagte er. "Chronische Schmerzen sind eindeutig anders. Wir können nicht einfach extrapolieren, dass das, was bei akuten Schmerzen wirkt, bei chronischen Schmerzen funktioniert."
In einem begleitenden Leitartikel stellen Dr. Michael A. Ashburn und Dr. Lee A. Fleisher, beide von der Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin der University of Pennsylvania, Philadelphia, fest, dass die Ergebnisse zeigen, dass die meisten Patienten Opioide verschrieben bekommen Chronische Schmerzen ohne Krebs werden von einer solchen Therapie nicht profitieren.
"Wenn Opioide jedoch keine Schmerzlinderung bewirken, kann eine häufige Reaktion der Ärzte eine Dosissteigerung sein, anstatt die Verwendung des Arzneimittels zu überdenken", schreiben Ashburn und Fleisher.
"Angesichts des eindeutigen Risikos einer ernsthaften Schädigung sollten Opioide nicht ohne eindeutigen Nachweis eines klinisch wichtigen Nutzens fortgesetzt werden", fügen sie hinzu.
Busse stimmte zu und fügte hinzu, dass er hofft, dass die Ergebnisse "dazu beitragen, die Begeisterung von Patienten und Ärzten zu lindern, indem sichergestellt wird, dass die Anwendung der Opioidtherapie die Beweise zur Unterstützung dieser Therapie nicht übersteigt.
"Es hat 30 Jahre gedauert, bis die Beweise mit der klinischen Praxis in Bezug auf die Opioidverabreichung bei chronischen Schmerzen Schritt gehalten haben und zeigen, dass die Hoffnungen auf Nutzen für die meisten Patienten nicht verwirklicht wurden und dass die Schäden größer waren als ursprünglich angenommen", sagte er.
Die Studie wurde durch Zuschüsse der kanadischen Institute für Gesundheitsforschung und Gesundheit Kanada unterstützt. Die Autoren und Dr. Fleisher haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt. Dr. Ashburn erhielt persönliche Gebühren von Teva, dem Justizministerium, dem Generalstaatsanwalt des Bundesstaates Maryland, dem Außenministerium des Commonwealth of Pennsylvania, dem Bezirksstaatsanwalt von Montgomery County und der Carolinas Pain Society. Er hält auch Patente für verschiedene Arzneimittelabgabesysteme und für adhäsive schälbildende Formulierungen zur dermalen Abgabe von Arzneimitteln und Verfahren.
JAMA. Online veröffentlicht am 18. Dezember 2018. Abstract, Editorial
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