Es droht erneut ein Mangel an einem essentiellen Krebsmedikament.
Vincristin, das seit mehr als einem halben Jahrhundert verwendet wird und als Rückgrat der Behandlungsschemata für die meisten Krebsarten im Kindesalter dient, verschwindet schnell aus den Regalen der Krankenhausapotheken.
Dies ist nicht das erste Mal, dass Vincristin Mangelware ist, aber die Situation ist jetzt schlimmer als bei früheren Engpässen.
"Wir haben zuvor Engpässe erlebt, aber nie eine völlige Störung wie jetzt, wo keine Versorgung ins Land kommt", sagte Dr. Peter C. Adamson, Vorsitzender der Children's Oncology Group, Philadelphia, Pennsylvania. "Wir haben uns schon früher Sorgen gemacht, aber die Versorgung wurde nie so unterbrochen wie jetzt."
Sowohl Pfizer als auch Teva stellten Vincristin für den US-Markt her. Im vergangenen Juli gab Teva jedoch bekannt, dass die Produktion dauerhaft eingestellt wird. Laut der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) "traf Teva eine Geschäftsentscheidung, das Produkt einzustellen."
Ohne Teva wurde Pfizer die einzige Vincristinquelle für Patienten, die in den USA behandelt wurden. Die Produktion war jedoch auf wackeligem Boden, da das Unternehmen beim Aufbau seines Lagerbestands auf einige Mängel gestoßen ist, um die Lücke zu schließen, die Tevas Rückzug vom Markt hinterlassen hat.
"Es scheint, dass dieser Mangel auf Herstellungsprobleme bei Pfizer zurückzuführen ist, da diese nun der einzige Lieferant sind", sagte Dr. Michael Link von der Stanford University School of Medicine und dem Lucile Packard Kinderkrankenhaus in Kalifornien gegenüber Medscape Medical News.
Laut der New York Times arbeitet die FDA eng mit Pfizer zusammen und "prüft alle Optionen", um sicherzustellen, dass Vincristin für Patienten verfügbar ist, die es benötigen.
"Der Mangel an Vincristin verändert das Spiel, da es das am weitesten verbreitete Chemotherapeutikum bei Krebs im Kindesalter ist", sagte Dr. Yoram Unguru, ein pädiatrischer Hämatologe / Onkologe am Herman and Walter Samuelson Kinderkrankenhaus am Sinai und am Johns Hopkins Berman Institute of Bioethik in Baltimore, Maryland. "Nahezu jedes krebskranke Kind in den USA erhält im Verlauf seiner Behandlung mehrere Dosen Vincristin. Bei einigen krebskranken Kindern umfasst Vincristin die Hälfte aller verabreichten Chemotherapie."
Was diesen Mangel kritischer macht als die vorherigen, ist, dass es kein anderes Unternehmen gibt, das die Lücke schließen könnte. "Wir sind jetzt mit einer tragischen Situation konfrontiert", sagte Unguru gegenüber Medscape Medical News. "Als Teva von der Herstellung von Vincristin zurücktrat, waren die Teeblätter für alle zum Lesen vorhanden."
"Es braucht keinen medizinischen Ökonomen, um zu verstehen, dass mit nur einem einzigen Unternehmen, das Vincristin herstellt, ein Mangel höchstwahrscheinlich, wenn nicht unvermeidlich ist", fuhr er fort. "Anstatt Aufruhr und sinnvolle Schritte zur Stärkung der Vincristinversorgung, haben wir stattdessen Stille bekommen."
Die derzeitige Situation scheint jedoch eher mit den Produktionsproblemen von Pfizer als mit Teva zu tun zu haben. Adamson erklärte, dass Teva nur einen relativ geringen Marktanteil für Vincristin habe. Als sich die FDA an Pfizer wandte, hielten sie es nicht für eine Herausforderung, die Lücke zu schließen, die Teva hinterlassen hatte. "Aber sie stießen unweigerlich auf ein Herstellungsproblem, und jetzt ist Teva nicht mehr verfügbar, um diese Lücke zu schließen", sagte er.
Jessica Smith, eine Sprecherin von Pfizer, sagte gegenüber Medscape Medical News: "Aufgrund des Ausfalls eines Mitbewerbers beschleunigen wir in den nächsten Wochen zusätzliche Lieferungen dieses kritischen Produkts, um das Drei- bis Vierfache unserer typischen Produktionsleistung zu unterstützen. Pfizer ist bestrebt, diese zu liefern." diese wichtige Medizin für Patienten."
Laut dem neuesten Bericht der FDA plant Pfizer, Vincristin bis Ende Oktober zur Verfügung zu haben, mit einer geschätzten vollständigen Erholung bis Dezember oder Januar, abhängig von der Größe der Durchstechflaschen.
Adamson ist zuversichtlich, dass Vincristin innerhalb des festgelegten Zeitrahmens verfügbar sein wird, wodurch signifikante Störungen in der Pflege gemindert werden. "Aber wenn wir bis Dezember oder Januar warten müssten, würde dies meiner Meinung nach Auswirkungen auf die Behandlung und die Ergebnisse haben", sagte er.
Drogenknappheit ist leider zur "neuen Normalität" im US-Gesundheitswesen geworden. Während in den letzten zehn Jahren eine breite Palette von Medikamenten zur Behandlung einer Vielzahl von Krankheiten Mangelware war - immer und immer wieder -, gab es einen chronischen Strom von Mangel an Chemotherapeutika, die für die Behandlung von Krebserkrankungen im Kindesalter unerlässlich sind. Die meisten der in diesen Therapien verwendeten Medikamente sind ältere, generische injizierbare Medikamente, und Engpässe wirken sich in der Regel überproportional auf sie aus. Sie sind schwieriger herzustellen, weisen jedoch niedrige Preise auf, eine Kombination, die für Pharmaunternehmen weniger als verlockend ist.
Vor fast einem Jahrzehnt, im Jahr 2010, berichtete die American Society of Health System Pharmacists, dass der derzeitige Mangel der schlimmste war, der jemals in Krankenhausapotheken aufgetreten ist, und dass sich der Mangel an intravenösen Wirkstoffen einer nationalen Krise näherte.
Vincristin war neben Carboplatin, Cisplatin, Doxorubicin, Etoposid, Leucovorin und Stickstoffsenf eines der verschwundenen Medikamente.
Zu dieser Zeit sagte Link, der Onkologe aus Stanford, gegenüber Medscape Medical News, dass "in einigen dieser Fälle keine Äquivalente und keine Umgehungsmöglichkeiten vorhanden sind".
Im Jahr 2012 war Vincristin eines von zwei Dutzend Antikrebsmitteln, von denen berichtet wurde, dass sie Mangelware sind, und wiederum waren praktisch alle ältere Generika. Anfang letzten Jahres wurde Vincristin zusammen mit Etoposid wieder knapp.
"Der Hauptunterschied zwischen dem früheren Mangel an Vincristin im Februar 2018 und dem gegenwärtigen Mangel besteht darin, dass es jetzt nur noch einen einzigen Lieferanten gibt", sagte Unguru. "Es gibt keine Alternative oder einen Ersatz für Vincristin.
Adamson stimmt dem zu und stellt fest, dass Vincristin bei Krebserkrankungen im Kindesalter weit verbreitet ist und ein Mangel das Potenzial hat, enorme Probleme zu verursachen. "Die Mehrheit der Krebserkrankungen bei Kindern benötigt es und die Mehrheit der krebskranken Kinder braucht es", sagte er. "Es ist umwerfend, dass dies in den USA geschieht und dass Ärzte möglicherweise Entscheidungen treffen oder es rationieren müssen."
Da die Häufigkeit des Mangels an Krebsmedikamenten weiter zunahm und anhielt, haben viele Studien und Experten die Ursachen und möglichen Lösungen abgewogen. In einem offenen Brief, der diese Woche an die Onkologie-Community geschrieben wurde, weist Adamson darauf hin, dass "die Probleme, die zu Engpässen führen, komplex sind und alternde Produktionsstätten in Übersee und eine Konsolidierung der Lieferanten beinhalten", er es auch für fair hält, auf Europa hinzuweisen ist im Vergleich zu den USA weitaus weniger betroffen, und wirtschaftliche Faktoren spielen bei vielen Engpässen eine Rolle.
Die Engpässe betreffen in erster Linie generische sterile Injektionsmittel, sagte er, und obwohl dies möglicherweise nicht die Hauptursache ist, lassen sich zumindest einige der Probleme auf die Medicare-Zahlungsreform von 2003 zurückführen. Diese Gesetzgebung begrenzte den Geldbetrag, der für intravenöse Medikamente berechnet werden könnte, auf 6% über dem "durchschnittlichen Verkaufspreis", der alle 6 Monate angepasst werden muss. Der durchschnittliche Verkaufspreis für eine Durchstechflasche mit Vincristin lag in diesem Jahr bei etwa 5 US-Dollar. "Die Wirtschaftlichkeit der Lieferung von Arzneimitteln wie Vincristin ist daher eine Herausforderung."
Adamson stellt außerdem fest, dass in Europa ein deutlich höherer Betrag für Generika und ein niedrigerer Betrag für neuere Medikamente ausgegeben wird, was der entgegengesetzten Situation in den USA entspricht. "Das Fazit", betonte er, "ist, dass langfristige Lösungen für dieses Problem US-amerikanische Medicare-Vorschriften, wirtschaftliche und andere Richtlinien beinhalten."
Langfristige Lösungen sind erforderlich, um eine unterbrechungsfreie Arzneimittelversorgung sicherzustellen, aber es ist ein vielschichtiger Prozess. Unguru betont, dass eine stärkere Beteiligung der Regierung unabdingbar ist und den Herstellern Anreize und Subventionen bietet, um einen angemessenen und erschwinglichen Zugang zu diesen lebensrettenden Medikamenten zu gewährleisten.
Grundlegende Arzneimittel sollten auf die gleiche Weise betrachtet werden wie öffentliche Versorgungsunternehmen, und für sterile generische Injektionsmittel muss eine angemessene Erstattung bereitgestellt werden. "Wir müssen erkennen, dass Engpässe in erster Linie auf wirtschaftliche Überlegungen und Geschäftsentscheidungen zurückzuführen sind", sagte er und arbeitet dementsprechend mit dem innovativen Geschäftsmodell von Gruppen wie Civica Rx zusammen und nutzt es, solange sich diese Outfits dazu verpflichten, eine Reihe von Produkten zu produzieren wesentliche und kritische Infrastrukturmedikamente, einschließlich Chemotherapeutika.
Civica Rx ist ein gemeinnütziges Generika-Unternehmen, das 2018 gegründet wurde und sich zum Ziel gesetzt hat, "sicherzustellen, dass wichtige Generika zugänglich und erschwinglich sind". Ihr Plan ist entweder die direkte Herstellung von Generika oder die Herstellung von Unteraufträgen an renommierte Auftragshersteller. Die ersten beiden Medikamente auf ihrer Liste sind die Antibiotika Vancomycin und Daptomycin.
Unguru wies auch darauf hin, dass es neben den unmittelbaren negativen Auswirkungen von Engpässen, wie den Auswirkungen auf das Leben und minderwertige Pflege, "gleichermaßen besorgniserregende, wenn auch oft übersehene nachgelagerte Auswirkungen von Engpässen gibt - nämlich Qualität".
"Insbesondere besteht ein klarer Zusammenhang zwischen Drogenknappheit und Drogenqualität. Das US-amerikanische Gesundheitssystem importiert fast 90% der Rohstoffe, auf die wir uns für die von uns verwendeten Medikamente verlassen", sagte er. "Viele dieser Inhaltsstoffe stammen aus Ländern wie China und Indien sowie aus Werken und Produktionsstätten, die für schlechte Qualität und direkte Datenmanipulation zensiert wurden."
Um den Mangel abzumildern, hat die FDA tatsächlich Inhaltsstoffe für Chemotherapeutika aus ausländischen Pflanzen importiert, die bereits wegen schlechter Qualität zensiert wurden. "Das Endergebnis, minderwertige und qualitativ minderwertige Medikamente, wurde krebskranken Kindern und Erwachsenen verabreicht, die sich dessen nicht bewusst waren", erklärte Unguru.
Adamson gab in seinem Brief einen "Aufruf zum Handeln" heraus und betonte, dass der Schwerpunkt derzeit auf Lösungen für krebskranke Kinder sowie auf Bemühungen um längerfristige wirtschaftspolitische Lösungen liegen muss. "Ich bin zuversichtlich, dass wir in den kommenden Tagen und Wochen zu gezielten Maßnahmen für Advocacy-Lösungen gelangen können, die das Ziel haben, die Versorgung von Kindern mit Krebsmedikamenten in den USA zu gewährleisten", schreibt er.
Einige Vorschläge, die berücksichtigt werden sollten, umfassen die Einrichtung und Aufrechterhaltung eines nationalen Lagerbestands an wichtigen Krebsmedikamenten zur Behandlung krebskranker Kinder sowie Kaufverträge der US-Regierung, die einen garantierten Käufer bieten und zur Stabilisierung eines fragilen Marktes beitragen können.
Derzeit ist jedoch eine Notlösung für Krebspatienten erforderlich, die sich derzeit in Behandlung befinden. "Es gab Kinder, die diese Woche Vincristin erhalten sollten, die es aber nicht bekamen, und einige Zentren haben eine Woche Versorgung und sie tun das Beste, was sie können", sagte Adamson. "Es mag eine kleine Zahl sein, die gerade betroffen ist, aber jede Zahl ist empörend."
Er betonte, dass sofortige Erleichterung erforderlich sei. "Wir brauchen eine Strategie, die wir im nächsten Monat umsetzen können, und wir brauchen auch echte Lösungen."
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