Echo-Fall: Den Falschen Akkord Schlagen

Folie 1

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Ronald H. Wharton, MD:

Hallo. Das ist Dr. Ronald Wharton. Ich bin Kardiologe am Montefiore Medical Center in der Bronx und Assistenzprofessor für Medizin am Albert Einstein College of Medicine. Ich dachte, ich würde eine kurze klinische Vignette mit Ihnen teilen, weil ich dachte, dass dies einzigartig ist. Ich nenne es "Striking the Wrong Chord".

Folie 2

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Die Geschichte hier ist schnell und auf den Punkt gebracht ein älterer Patient mit einem akuten Myokardinfarkt, und die Okklusion befindet sich in der Mitte der LAD.

Folie 3

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Sie können hier auf dem ersten Bild sehen, dass dies eine parasternale 2D-Langachsenaufnahme ist. Es gibt eine offensichtliche anteroseptale und apikale Wandbewegungsstörung. Sie werden feststellen, dass sich die Basis des LV stark zusammenzieht. Die Mitralklappen scheinen dort zu sein, wo sie sein sollen.

Folie 4

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Auf der nächsten Folie sehen Sie eine kurze Achse, eine parasternale kurze Achse, bei demselben Patienten, die wiederum die antero-apikale Wandbewegungsstörung und die Septumanomalie zeigt.

Folie 5

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Hier haben wir einen M-Modus durch den Mitralwert in der parasternalen Längsachse. Sie können sehen, dass es keine gute Qualität ist. Es ist eine tragbare Prüfung (manchmal müssen diese Prüfungen tragbar sein). Die Bewegung der vorderen Packungsbeilage des Mitralwerts ist jedoch wie erwartet. Es ist keine systolische anteriore Bewegung (SAM) vorhanden.

Folie 6

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Auf der nächsten Folie sehen Sie die apikale Vierkammeransicht. RV und RA sind in Größe und Funktion normal. Das linke Atrium ist zumindest mäßig erweitert. Die Mitralklappen wirken zusammen und sehen so aus, als ob sie dort sein sollten. Beachten Sie erneut die Wandbewegungsstörung, die mit dem akuten Myokardinfarkt übereinstimmt.

Folie 7

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Und wenn Sie sich die nächste Folie ansehen, sehen wir hier im orthogonalen Bild, der Zweikammeransicht, dasselbe. Auch hier zieht sich die Basis kräftig zusammen. Die Spitze ist wegen des Infarkts ausgefallen.

Folie 8

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Auf der nächsten Folie, die wir hier sehen, haben wir einen LAD-Gebietsinfarkt. Es gibt einen moderaten Bereich der apikalen Akinese, und die Kontraktionsfähigkeit der Basis bleibt erhalten. Bisher gibt es hier nichts besonders Ungewöhnliches.

Folie 9

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Auf der nächsten Folie sehen Sie das 2D-Bild der apikalen Vierkammer mit Farbe. Es gibt einen zentral gerichteten Mitralinsuffizienzstrahl.

Folie 10

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Und auf der nächsten Folie können Sie sehen, dass die Geschwindigkeit dieses Strahls fast 7, 5 m / s beträgt, was sich in einem Spitzengradienten zwischen LV und LA von ungefähr 225 mm Hg niederschlägt.

Folie 11

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Wie erklären wir das? Trotz des Vorhandenseins eines ziemlich großen Gebietsinfarkts besteht zwischen dem LV und dem LA ein 225-mm-Hg-Gradient. Das ist ein enormer Druck, und Sie würden nicht erwarten, dass ein solcher Ventrikel diesen Druck erzeugen kann. Jetzt sehen wir solche Dinge, wenn die Mitralklappe ständig systolisch nach vorne bewegt wird. Und das Phänomen einer akinetischen Spitze mit einer hyperdynamischen Basis, die aufgrund der systolischen Vorderbewegung der Klappe oder der Mitralklappe eine Obstruktion des linksventrikulären Abflusstrakts (LVOT) verursacht, ist sehr, sehr gut beschrieben. Es ist nicht nur auf ischämische Erkrankungen beschränkt. Man kann dies bei akuter nichtischämischer oder Takotsubo-Kardiomyopathie beobachten. Wir sehen es manchmal nach der Mitralklappenreparatur, wenn das vordere Blatt der Mitralklappe zu lang und die Basis des LV zu hyperdynamisch ist. Es kann unter vielen, vielen Umständen beobachtet werden, die absolut nichts mit hypertropher Kardiomyopathie zu tun haben. Dieser Patient hat jedoch keine systolische Vorderbewegung der Mitralklappe. Sie können in den 2D-Bildern sehen, dass dies normal und in Position aussieht. Der M-Modus der Mitralklappe ist normal.

Folie 12

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Schauen Sie sich das 2D-Bild der apikalen Vierkammer noch einmal an und schauen Sie sehr genau hin. Sie werden feststellen, dass es einen akzessorischen Akkord des vorderen Mitralblattes gibt, der direkt in das Septum schlägt. Siehst du das? Schau genau. Das vordere Mitralblatt hat einen Akkordansatz, der während der Systole direkt gegen das interventrikuläre Septum stößt.

Folie 13

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Und Sie können dies wieder im apikalen langen Zugang sehen. Auch hier gehen die Mitralklappen genau dahin, wo sie sein sollen. Es gibt keine systolische Vorderbewegung der Mitralklappe. Das ist akkordisches SAM, wenn Sie so wollen. In diesem Fall trifft der Akkord jedoch direkt auf eine leicht hypertrophierte, hyperdynamische Basis des linken Ventrikels.

Folie 14

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Was das hier ist, ist akkordisches SAM. Akkord-SAM ist etwas, das wir ständig in unserem Echolabor sehen, insbesondere bei hyperdynamischen Herzen und Patienten, deren LV-Hohlräume etwas klein sind. Nicht ungewöhnlich, dass man das überhaupt sieht. Aber zu sehen, dass akkordisches SAM diese Art von Druckgradienten verursacht, ist etwas, von dem ich glaube, dass es in der Literatur nicht wirklich diskutiert wurde, zumindest soweit ich weiß.

Folie 15

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Auf der nächsten Folie sehen Sie übrigens die Peek-Geschwindigkeit über den LVOT in die Aortenklappe. Es ist 5, 6 m / s. Das ist riesig. Und es verhält sich, wenn man den Doppler betrachtet, wie ein festes Hindernis. Dies ist wirklich keine Dolchform, wenn Sie so wollen, sondern eher eine Kurve, die mitten in einer Systole ihren Höhepunkt erreicht.

Folie 16

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Ich dachte, ich würde dir das schon mal zeigen, denn Akkord-SAM ist etwas, das ich die ganze Zeit im Echolabor sehe. Ich habe so gut wie nie eine Geschwindigkeit von Akkord-SAM gesehen, die wirklich 2 l / s überschreitet. Und hier sehen wir eine Geschwindigkeit durch die Aortenklappe von über 5 l / s. Es war mir nicht bewusst, dass akkordisches SAM jemals einen solchen Druckgradienten erzeugen könnte, aber anscheinend kann es. Und da ich es vorher noch nicht gesehen hatte, war meine Vermutung, dass viele Leute da draußen es auch noch nie gesehen haben. Hier ist es also, falls jemand Sie fragt: "Kann Akkord-SAM dies tun?" es kann. Hoffe dir hat der Fall gefallen.

Dies ist Ron Wharton aus Bronx, New York, für theheart.org über Medscape Cardiology. Ich hoffe, Sie genießen Ihren Sommer. Und danke fürs Zuhören.

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