Echo-Fall: Richtiger Test, Falscher Grund

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Ronald H. Wharton, MD: Hallo und Grüße aus der Bronx, New York. Das ist Dr. Ronald Wharton. Ich bin Kardiologe am Montefiore Medical Center und Assistenzprofessor für Medizin am Albert Einstein College of Medicine. Der Name dieser Fallstudie lautet "Richtiger Test, falscher Grund".

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Hier ist die Geschichte. Dies ist eine 83-jährige Frau mit Bluthochdruck und Typ-2-Diabetes in der Vorgeschichte. Sie wird wegen ihres Bluthochdrucks mit Lisinopril behandelt und ihr Blutdruck ist gut kontrolliert. Sie ist nicht fettleibig, ihr BMI beträgt 24 und sie wird zu Stresstests überwiesen, weil sie eine fortschreitende heimtückische Belastungsdyspnoe hatte, die ein anginales Äquivalent sein kann.

Sie wird für das Stress-Echokardiogramm überwiesen, aber es gibt eine Sache in der Krankengeschichte, die ihre Hausärzte nicht wussten.

Folie 3

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Hier ist ihr ruhendes Elektrokardiogramm. Sie können sehen, dass es im Wesentlichen normal ist; Vielleicht könnte man argumentieren, dass die P-Wellen etwas großzügig sind. Vielleicht gibt es eine linksatriale Anomalie, vielleicht gibt es eine rechtsatriale Anomalie. Davon abgesehen ist es ein ziemlich harmloses Elektrokardiogramm.

Folie 4

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Hier sehen Sie die parasternale Längsachse zum Bild und Sie können sehen, dass die linksventrikuläre (LV) systolische Funktion ziemlich robust ist. Es gibt eine Mitralakkordverkalkung, der Mitralklappenring ist stark verkalkt, und Sie bekommen das Gefühl, dass es eine Verdickung oder Verkalkung der Blättchen gibt. Die Aortenklappe öffnet sich normal, der rechte Ventrikel (RV) sieht in Größe und Funktion normal aus.

Folie 5

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Wenn Sie sich die nächste Folie ansehen, können Sie dasselbe bei demselben Patienten in der apikalen Vierkammer sehen. Die LV-systolische Funktion ist extrem gut. Wieder können Sie einen sehr verkalkten Mitralring und sehr verdickte Mitralblätter sehen. Die rechte Seite des Herzens sieht normal aus; Das linke Atrium ist leicht erweitert.

Folie 6

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Auf der nächsten Folie sehen Sie eine apikale Zweikammeransicht, in der das linke Atrium wieder etwas erweitert ist. Die gleichen degenerativen Veränderungen der Mitralklappe werden festgestellt und die LV-systolische Funktion ist ziemlich robust.

Folie 7

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Hier ist eine apikale Langachsen- oder apikale Dreikammeransicht. Wir sehen uns das innere Mitralblatt genauer an, das ziemlich verkalkt ist. Auch hier ist die LV-Funktion hervorragend und es gibt keine anderen signifikanten Anomalien als die leichte Erweiterung des linken Vorhofs.

Der Sonograph macht diese ruhenden Bilder und findet mich und sagt: "Sie wissen, dass die Auswurffraktion hier fantastisch ist. Müssen wir wirklich den Stresstest machen?"

Folie 8

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Was sagen wir dem Sonographen? "Nein, wir werden wahrscheinlich nichts finden, egal"? Oder vielleicht werden wir etwas finden, aber vielleicht sollten wir die Bewegung im Gebiet der linken anterioren absteigenden Arterie etwas genauer betrachten, oder sollten wir sie im Gebiet des rechten Koronars genauer betrachten, oder sollten wir das Gebiet des Zirkumflex genauer betrachten eng? Oder sollten wir vielleicht den Stresstest machen und uns nicht einmal die Mühe machen, die Wandbewegung zu betrachten?

Folie 9

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Nun, hier sind einige zusätzliche Bilder mit Farbe. Nun, ein erfahrener Echokardiograph könnte wahrscheinlich vermuten, dass Sie dies sehen würden, aber Sie werden feststellen, dass der Fluss durch die Aortenklappe zwar laminar ist, der Fluss durch die Mitralklappe jedoch turbulent.

Folie 10

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Auf der nächsten Folie sehen Sie dasselbe in der apikalen Vierkammeransicht. Es gibt einige Mitralinsuffizienz, aber der wichtigste Befund hier ist die turbulente Strömung vom linken Vorhof in den linken Ventrikel während der Diastole.

Folie 11

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Und auf der nächsten Folie können Sie hier sehen, dass bei einer Herzfrequenz von 78 Schlägen pro Minute der transderrale diastolische Gradient etwas mehr als 7 mm Hg beträgt. Dies deutet auf eine mäßige Mitralstenose hin.

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Auf der nächsten Folie sehen Sie den Dauerstrich-Doppler des Trikuspidal-Regurgitationsstrahls mit einer Geschwindigkeit von etwas mehr als 2, 7 m / s. Dies entspricht in etwa einem Lungenarteriendruck von etwa 35 mm Hg, grenzwertiger pulmonaler Hypertonie.

Folie 13

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Also, was passiert? Unsere Patientin trainiert 5, 5 Minuten, ihre Herzfrequenz steigt auf 121 Schläge pro Minute, sie spürt keine Brustschmerzen. Sie ist etwas außer Atem, weshalb der Test abgebrochen wird. Auf der nächsten Folie zeige ich Ihnen einige der Übungsbilder.

Folie 14

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Hier ist die apikale Vierkammeransicht, und Sie können sehen, dass ein starkes Herz durch Bewegung noch stärker wird. Die LV-Hohlräume werden während der Belastung praktisch ausgelöscht.

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Auf der nächsten Folie sehen Sie dasselbe in der apikalen Zweikammeransicht.

Folie 16

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Und auf der nächsten Folie sehen Sie dasselbe in der apikalen Dreikammeransicht. Nicht besonders überraschend.

Folie 17

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Auf der nächsten Folie sehen Sie jetzt genau, was ich den Sonographen am Ende des Stresstests gebeten habe. Verbringen Sie nicht zu viel Zeit mit der Wandbewegung, sondern gehen Sie direkt zum TR-Jet (Tricuspid Regurgitation). Bei einer Herzfrequenz von 106 Schlägen pro Minute, die sich leicht in der Erholungsphase befindet, steigt die TR-Geschwindigkeit auf 4, 2 m / s. Dies legt nahe, dass zu diesem Zeitpunkt der Lungendruck mindestens 75 mm Hg beträgt.

Folie 18

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Offensichtlich war die ganze Zeit so, dass die Patientin im Alter von 8 Jahren rheumatisches Fieber hatte und eine mäßige rheumatische Mitralstenose hat. In Ruhe ist ihr Druck in der Lungenarterie wirklich nicht so schlecht, aber mit minimaler Anstrengung steigt die Geschwindigkeit des TR-Strahls enorm an. Vergessen Sie nicht, der Feind der Mitralstenose ist die Tachykardie. Die Superenemie ist eine Tachykardie mit Verlust der atrioventrikulären Synchronität, bei der es sich um Vorhofflimmern handelt. Was hier jedoch geschah, war, dass mit einem moderaten Anstieg der Herzfrequenz die diastolische Füllperiode über die Mitralklappe dramatisch abnahm, so dass der linke Vorhofdruck und damit der Keil anstieg und der Lungendruck anstieg und der Patient atemlos wurde.

Was haben wir getan? Wir haben ihr einen Beta-Blocker gegeben, damit ihr Herz nicht zu schnell geht, selbst wenn sie sich anstrengt.

Folie 19

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Viele in meiner Abteilung glauben, dass einige der besten Gründe für Stresstests absolut nichts mit einer Erkrankung der Herzkranzgefäße zu tun haben. Dies ist eine separate Debatte für ein anderes Mal, aber bei Erkrankungen der Herzkranzgefäße weisen alle nichtinvasiven Tests Einschränkungen, falsch positive und falsch negative Ergebnisse auf. Aber es gibt viele nette Dinge, die Sie mit Stresstests machen können, die absolut nichts mit CAD zu tun haben, wie z. B. übungsinduzierte pulmonale Hypertonie, in diesem Fall wegen Mitralstenose.

Einige Patienten haben eine durch körperliche Betätigung hervorgerufene systolische innere Bewegung der Mitralklappe.

Ich hatte einen solchen Fall auf theheart.org, den Sie vor ein paar Jahren betrachten können, auch wenn der ruhende Patient keine Befunde einer hypertrophen Kardiomyopathie hatte. Es gibt auch eine sehr große Literatur zur Verwendung von Belastungstests bei der Führungstherapie von Patienten mit degenerativer Aortenstenose. Ich hoffe dir hat das gefallen; Ich dachte, es wäre ein hübscher kleiner Fall. Ich kann Ihnen sagen, dass meine Fellows es genossen haben.

Dies ist Ronald Wharton aus der Bronx, New York, am Albert Einstein College of Medicine im Montefiore Medical Center für theheart.org für Medscape Cardiology. Sich kümmern.

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