Bei Patienten mit sehr geringem Risiko, die in Notaufnahmen mit Verdacht auf Lungenembolie (PE) gesehen wurden, führte die Verwendung der PE-Ausschlusskriterien (PERC) in den folgenden 3 Monaten nicht zu mehr thromboembolischen Ereignissen.
"In dieser Cluster-randomisierten Studie mit Patienten mit sehr geringem Risiko und Verdacht auf PE führte die Randomisierung einer PERC-Strategie im Vergleich zu einer herkömmlichen Strategie über einen Zeitraum von 3 Monaten nicht zu einer geringeren Rate thromboembolischer Ereignisse. Darüber hinaus war die PERC-Strategie assoziiert mit einem Vorteil in Bezug auf den reduzierten Einsatz von [Computertomographie-Lungenangiographie (CTPA)], die ED-Verweildauer und die Wahrscheinlichkeit einer erstmaligen Aufnahme in ein Krankenhaus ", schreiben die Forscher.
Yonathan Freund, MD, PhD, Sorbonne Université, und Notaufnahme, Hôpital Universitaire Pitié-Salpêtrière, Assistance Publique Hôpitaux de Paris, beide in Paris, Frankreich, und Kollegen berichten über ihre Ergebnisse in einem Artikel, der online am 13. Februar in JAMA veröffentlicht wurde.
Die PERC-Regel umfasst acht klinische Kriterien: arterielle Sauerstoffsättigung von 94% oder weniger, Pulsfrequenz von 100 / Minute oder höher, Patientenalter von mindestens 50 Jahren, einseitige Schwellung der Beine, Hämoptyse, kürzlich aufgetretenes Trauma oder Operation, vorherige PE oder tiefe Venen Thrombose und exogener Östrogenkonsum.
Die Studie umfasste Patienten mit Verdacht auf PE in 14 EDs in Frankreich, bei denen der behandelnde Arzt eine klinische PE-Wahrscheinlichkeit von weniger als 15% feststellte. Die Forscher wiesen zufällig sieben EDs zu, um die PERC-Strategie zur Bewertung von Patienten für 6 Monate zu verwenden, gefolgt von einer 2-monatigen Auswaschphase und anschließendem üblichen Management für 6 Monate. Die anderen sieben EDs verwendeten das übliche Management für die ersten 6 Monate und die PERC-Strategie für die zweiten 6 Monate mit einer Auswaschperiode von 2 Monaten dazwischen. Die Studie umfasste 902 Patienten in der Kontrollgruppe und 847 Patienten in der PERC-Gruppe; Die Studie lief von August 2015 bis Dezember 2016.
In der PERC-Gruppe hatten 459 (48%) Patienten einen PERC-Wert von Null (PERC-negativ). In diesen Fällen wurde der Score allein verwendet, um eine PE auszuschließen, und die Patienten wurden keinen weiteren Tests unterzogen. Patienten mit einem positiven PERC-Score wurden einer Standarduntersuchung unterzogen.
Insgesamt erhielten 40 (2%) Patienten beim ersten Besuch eine PE-Diagnose; 14 (1, 5%) Patienten waren in der PERC-Gruppe im Vergleich zu 26 (2, 7%) in der Kontrollgruppe (Differenz 1, 3%; 95% -Konfidenzintervall [CI] –0, 1% bis 2, 7%; P = 0, 052). Von den 40 Patienten, bei denen in der ED PE diagnostiziert wurde, wurden 39 durch CTPA und einer mit einem Lungenbeatmungs-Perfusions-Scan diagnostiziert. Sechs der in der ED diagnostizierten PEs waren subsegmental (PERC-Gruppe, 1; Kontrollgruppe, 5).
Während der Nachuntersuchung wurde bei einem Patienten in der PERC-Gruppe ein thromboembolisches Ereignis diagnostiziert, das der primäre Endpunkt war, verglichen mit keinem in der Kontrollgruppe (Differenz 0, 1%; einseitiges 95% -Konfidenzintervall –∞% bis 0, 8) %).
Geringere CTPA-Exposition mit PERC-Strategie
Zu den sekundären Endpunkten der Studie gehörten der Anteil der Patienten, bei denen eine CTPA durchgeführt wurde, die Rate der CTPA-bedingten unerwünschten Ereignisse, die eine therapeutische Intervention innerhalb von 24 Stunden erforderten, die Dauer des ED-Aufenthalts, die Rate der Krankenhauseinweisung oder -rückübernahme, die Einleitung eines Antikoagulationsschemas und schwere Blutungen bei Patienten Erhalt einer Antikoagulationstherapie und Gesamtmortalität nach 3 Monaten.
Insgesamt wurden 349 Patienten (18%) einer CTPA unterzogen, von denen 39 positiv auf PE waren. Die resultierende diagnostische Ausbeute für PE in der ED betrug 11% über beide Behandlungsgruppen. Bei Personen in der PERC-Gruppe war die Wahrscheinlichkeit einer CTPA im Vergleich zur Kontrollgruppe jedoch signifikant geringer (13% gegenüber 23%; Differenz 9, 7%; 95% -Konfidenzintervall 6, 1% - 13, 2%).
"Die PERC-Strategie war … mit einer absoluten Abnahme des negativen CTPA-Scannens um 8% verbunden … Diese 8% der Patienten, die keinem negativen CTPA-Scannen unterzogen wurden, können davon profitieren, Schäden zu vermeiden", so Jeffrey A. Kline, MD von der Abteilung für Notfallmedizin Die Indiana University School of Medicine in Indianapolis schreibt in einem begleitenden Leitartikel.
"Erstens haben sie eine unnötige Strahlenexposition vermieden, die das Krebsrisiko erhöhen kann, insbesondere im Brustgewebe junger Frauen. Die Daten von PROPER und anderen großen Studien aus den USA zeigen, dass ungefähr 25% der Notfallpopulationen mit geringem Risiko getestet wurden PE sind Frauen unter 45 Jahren.
"Zweitens vermeiden diese Patienten auch eine Belastung der Nieren durch intravenösen Jodkontrast, der für das CTPA-Scannen erforderlich ist. 14% der Patienten weisen nach CTPA Anzeichen einer akuten Nierenverletzung auf. Drittens vermeiden diese Patienten das Risiko einer falsch positiven PE-Diagnose, die auftritt In ungefähr 5% aller CTPA-Scans wurde PE aufgrund kleiner oder vage definierter Füllungsfehler als positiv für PE interpretiert ", erklärt Kline.
PERC-Ansatz für andere sekundäre Ergebnisse nicht minderwertig
Die mediane ED-Verweildauer war in der PERC-Gruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe signifikant niedriger (4 Stunden und 36 Minuten gegenüber 5 Stunden und 14 Minuten; P <0, 001). Die Krankenhauseintrittsraten waren in der PERC-Gruppe niedriger als in der Kontrollgruppe (13% gegenüber 16%; Differenz 3, 3%; 95% -Konfidenzintervall 0, 1% - 6, 6%).
Die Gesamtmortalitätsrate nach 3 Monaten unterschied sich zwischen der PERC-Gruppe (0, 3%; drei Patienten) und der Kontrollgruppe (0, 2%; zwei Patienten; P> 0, 99) nicht signifikant. Es gab auch keinen signifikanten Unterschied bei den 3-Monats-Rückübernahmeraten im Krankenhaus (4% gegenüber 7%; P = 0, 051). Die Forscher sahen keine schweren Blutungen oder schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse nach CTPA (0 in beiden Gruppen).
Zu den Einschränkungen der Studie gehört eine unterdurchschnittliche Ausfallrate der Diagnosestrategie in der Kontrollgruppe, die die Berechnung der Stichprobengröße ungenau machen würde. mögliche inhärente Verzerrung im Zusammenhang mit dem Clusterdesign der Studie; und der Verlust von 54 Patienten bei der Nachsorge, was möglicherweise die Schlussfolgerungen der Studie verändert hat.
"Als pragmatische Studie erforderte das … Protokoll keine D-Dimer- oder Lungengefäßbildgebung für PERC-negative Patienten. Daher hat das Protokoll möglicherweise PERC-negative Patienten mit PE zugelassen, die mild genug sind, um nicht zu einem späteren Besuch bei einer medizinischen Versorgung zu führen professionell, um Tests auf PE zu erhalten, um als echte Negative gewertet zu werden ", schreibt Kline.
Freund berichtet von nichtfinanzieller Unterstützung durch Sanofi und Vortragsgebühren von Bristol-Myers Squibb und AstraZeneca außerhalb der eingereichten Arbeiten. Ein Mitautor meldet den Erhalt von Zuschüssen von AstraZeneca, Daiichi-Sankyo, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Merck Sharp & Dohme, Novartis, Sanofi-Aventis und Pfizer. und persönliche Gebühren für Vorstandsmitgliedschaft, Beratungsdienste oder Vortragsgebühren von AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Novartis und sanofi-aventis außerhalb der eingereichten Arbeiten. Die übrigen Autoren haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt. Kline meldet den Erhalt von Zuschüssen von Roche Diagnostic, Mallinckrodt, Pfizer, Stago und Janssen außerhalb der eingereichten Arbeiten.
JAMA. Online veröffentlicht am 13. Februar 2018. Artikel-Volltext, redaktioneller Auszug
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