AKTUALISIERT 24. Mai 2019 // Patienten mit leichtem, anhaltendem Asthma und niedrigen Eosinophil-Spiegeln schneiden mit inhalierten Kortikosteroiden nicht besser ab als mit Placebo, wie Ergebnisse der Studie Steroids in Eosinophil Negative Asthma (SIENA) (NCT02066298) zeigen.
"Wir haben allen Patienten mit Asthma die Nachricht gesendet, dass etwas Schlimmes passieren wird, wenn Sie keine Steroide verabreichen", sagte der Forscher Stephen Lazarus von der University of California in San Francisco. Aber "das stellt all das in Frage."
"Wir sind ziemlich aufgeregt über diese Ergebnisse", sagte er gegenüber Medscape Medical News, aber er warnte, dass Ärzte mit Vorsicht vorgehen sollten.
"Wir wollen nicht, dass Menschen ihre Medikamente wegwerfen. Dies ist nicht die endgültige Studie", erklärte Lazarus. "Es ist jedoch ein Argument dafür, der Reaktion der Patienten mehr Aufmerksamkeit zu schenken. Fazit: Wir gehen zu der Erkenntnis über, dass Asthma eine heterogene Krankheit ist."
Die Studienergebnisse wurden auf der Internationalen Konferenz der American Thoracic Society 2019 in Dallas vorgestellt und gleichzeitig online im New England Journal of Medicine veröffentlicht.
In ihrer 36-wöchigen randomisierten Crossover-Studie untersuchten Lazarus und seine Kollegen drei 12-wöchige Therapien - Mometason, ein inhaliertes Glukokortikoid; Tiotropium, ein lang wirkender muskarinischer Antagonist; und Placebo - um die Auswirkungen auf Patienten mit leichtem, anhaltendem Asthma zu vergleichen.
Die 295 Studienteilnehmer, alle mindestens 12 Jahre alt, wurden einem Sputumtest unterzogen, um die Eosinophilenwerte zu bestimmen. In der Studienkohorte hatten 73% niedrige Eosinophilenwerte (unter 2%) und 27% hohe Werte (mindestens 2%).
"Wir hatten erwartet, dass nur etwa die Hälfte einen niedrigen Eosinophilenspiegel aufweisen würde", berichtete Lazarus. Um dieses unerwartete Ergebnis anzugehen, änderten die Forscher das Versuchsprotokoll, um das primäre Ergebnis auf die Gruppe mit niedrigen Eosinophilenwerten zu konzentrieren. Ergebnisse bei Patienten mit hohen Eosinophilenwerten wurden zu einem sekundären Endpunkt.
Die Patienten erhielten zweimal täglich 220 μg Mometason, einmal täglich 5 μg Tiotropium oder zweimal täglich ein Placebo über einen Zeitraum von 12 Wochen und durchliefen dann die nächsten beiden Behandlungen für die verbleibenden 12 Wochen. Ein zweiseitiger P-Wert von weniger als 0, 025 bezeichnete die statistische Signifikanz.
In der Gruppe mit niedrigem Eosinophil gab es keinen signifikanten Unterschied in der Asthmakontrolle zwischen Mometason und Placebo (57% gegenüber 43%; P = 0, 14). Die Asthmakontrolle war jedoch mit Tiotropium besser als mit Placebo (60% gegenüber 40%; P = 0, 029).
Als die Forscher die Tiotropium-Monotherapie bei Teilnehmern ab 18 Jahren untersuchten, war die Ansprechrate in der Gruppe mit niedrigem Eosinophil besser als in der Gruppe mit hohem Eosinophil (62% gegenüber 54%; P = 0, 025).
Für Tiotropium "waren wir nahe an der statistischen Signifikanz, was darauf hindeutet, dass dies eher ein alternatives Medikament als ein Add-On sein könnte", sagte Lazarus. "Ein strenger Biostatistiker würde sagen: 'Sie haben keinen Unterschied gezeigt.' Aber ich würde dies als sehr suggestiv interpretieren. Es könnte vielleicht eine praktikable Option für diejenigen mit leichtem, anhaltendem Asthma sein, denen eine eosinophile Entzündung fehlt."
In der Gruppe mit hohem Eosinophil war die Ansprechrate bei Mometason besser als bei Placebo (74% gegenüber 26%) und bei Tiotropium besser als bei Placebo (57% gegenüber 43%).
Diese Ergebnisse zeigen, dass "nicht jeder die gleiche Behandlung erhalten sollte", sagte Lazarus gegenüber Medscape Medical News.
Ein personalisierter medizinischer Ansatz wäre ideal, wenn wir Biomarker hätten, um "uns zu zeigen, was wir Patienten geben sollen", erklärte er. Das Testen der Eosinophil-Spiegel ist jedoch sehr kompliziert und es ist unwahrscheinlich, dass ein Sputum-Test jemals zur Routine wird, um die Eosinophil-Spiegel bei Patienten mit leichtem Asthma zu bestimmen.
Eines Tages könnte ein Test unter Verwendung von Genprofilen oder einer Blutprobe entwickelt werden, um die Eosinophilenwerte zu testen. "Vielleicht könnte etwas Protein im Blut ein starker Prädiktor sein", schlug er vor.
In der Zwischenzeit sagte er, er glaube, dass Ärzte die Standardversorgung fortsetzen sollten, aber genau beobachten sollten, wie Patienten auf die Behandlung ansprechen.
"Wenn Patienten mit einem verbesserten Steroid nachweislich besser abschneiden, sollten sie es weiterhin einnehmen", sagte Lazarus. Aber wenn sie sich an das Regime halten und nicht reagieren, brauchen sie möglicherweise etwas anderes.
Es könnte sich lohnen, Medikamente zu probieren, die in der pädiatrischen Bevölkerung verwendet werden, erklärte er, obwohl er anerkannte, dass "sie im Allgemeinen nicht so gut sind wie Steroide".
"Was dieses Papier sagt, ist sehr interessant und kann die Praxis verändern", sagte Andrew Bush, MD vom Imperial College London. Aber es ist ein vorläufiger Beweis und nicht bereit für die Hauptsendezeit.
"Steroide sind lebensrettend", sagte er gegenüber Medscape Medical News. "Werfen oder stoppen Sie Ihre Steroide nicht auf der Grundlage dieses Papiers."
Dennoch stellen die Ergebnisse "das Paradigma in Frage, dass man jedem Steroide geben muss", sagte Bush. "Wenn Sie Zweifel haben, fragen Sie Ihren Arzt, welche Auswirkungen dies auf Ihre Art von Asthma hat, und überlegen Sie, ob Sie an einer Studie teilnehmen möchten."
Diese Studie wurde vom National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) unterstützt. Lazarus und Bush haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.
N Engl J Med. 2019; 380: 2009-2019. Abstrakt
Internationale Konferenz der American Thoracic Society (ATS) 2019. Präsentiert am 19. Mai 2019.
Anmerkung des Herausgebers: Diese Geschichte wurde aktualisiert, um das Signifikanzniveau zu verdeutlichen.
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