Debatte über die Behandlung von leichter obstruktiver Schlafapnoe
Vor einigen Monaten habe ich eine Stellungnahme zur milden obstruktiven Schlafapnoe (OSA) der American Thoracic Society (ATS) überprüft. [1] Ich kam zu dem Schluss, dass die Evidenz zur Unterstützung der Wirksamkeit der Behandlung für diese Untergruppe von Patienten schwach war und dass die dritte Ausgabe der Internationalen Klassifikation von Schlafstörungen die OSA-Definition fälschlicherweise auf mehr Patienten ausweitete.
Im Rahmen eines Vortrags auf der CHEST-Konferenz 2016 wurde ich beauftragt, Patientenuntergruppen mit leichter OSA zu identifizieren, die von der Behandlung profitieren konnten. Insbesondere wollte der Moderator der Sitzung wissen, ob eine bestimmte Untergruppe von Patienten mit leichtem OSA während der Behandlung eine Verringerung der Tagesmüdigkeit erfahren könnte. Dies erforderte einen Blick auf die Beweise, die zur Unterstützung der Empfehlungen in der jüngsten ATS-Erklärung verwendet wurden.
Das erste Problem, das von den Autoren der Erklärung anerkannt wurde, ist, dass sich die Hypopnoe-Kriterien, die zur Definition von OSA verwendet wurden, zwischen den von ihnen zitierten Artikeln unterschieden. Zum Beispiel lautet die zweite Frage in der Erklärung: "Verhindert oder reduziert die Behandlung von mildem OSA im Vergleich zu keiner Behandlung nachteilige neurokognitive Konsequenzen und MVAs und verbessert sie die Lebensqualität?" Die Autoren fanden 11 Behandlungsstudien bei milder OSA, in denen Schläfrigkeit als Ergebnis bewertet wurde. Vier erforderten eine Abnahme der Sauerstoffentsättigung um 4%, um ein Ereignis als Hypopnoe zu bewerten, [2, 3, 4, 5] zwei erforderten eine Abnahme der Entsättigung oder Erregung um 3% bis 4% [6, 7] und fünf erforderten keine. [8, 9, 10, 11, 12]
Es wurde gut dokumentiert, dass die Definition von Hypopnoe den Gesamtapnoe / Hypopnoe-Index (AHI) dramatisch beeinflusst. [13, 14, 15] Tatsächlich kann sich der AHI verdreifachen, wenn von einer Erregung zu einer Entsättigungsanforderung von 4% übergegangen wird. Die Variabilität ist am größten, wenn der AHI niedrig ist, wie es bei einer leichten Erkrankung der Fall ist. Bei der Zusammenfassung der in der ATS-Erklärung zitierten Studien muss anerkannt werden, dass, obwohl alle angeblich milde OSA untersuchen, die Unterschiede in den Hypopnoe-Definitionen dazu führen, dass die Patienten in den Studien nicht gleich waren.
Bewertung der Evidenz: CPAP und Schläfrigkeit
In fünf der vom ATS eingeschlossenen Studien wurde der kontinuierliche positive Atemwegsdruck (CPAP) als Behandlungsmaßnahme für leichte Erkrankungen bewertet. Vier waren randomisierte kontrollierte Studien (RCTs), drei verwendeten ein orales Placebo als Vergleich, [8, 9, 10] und die vierte verwendeten ein Schein-CPAP-Gerät. [5] Die sechste Studie war eine prospektive Kohortenstudie ohne Vergleichsarm. [6]
Die oralen Placebo-Studien waren klein und zeigten im Allgemeinen eine Verbesserung der subjektiven (Epworth Sleepiness Scale [ESS]), aber nicht objektiven (Aufrechterhaltung von Wachheitstests oder mittleren Schlaflatenztests) Schläfrigkeit. Die RCT unter Verwendung von Schein-CPAP hatte die größte Stichprobengröße, zeigte jedoch keinen Unterschied in der subjektiven oder objektiven Schläfrigkeit. Die prospektive Kohortenstudie zeigte eine große Verbesserung, war jedoch methodisch die schwächste und umfasste nur acht Patienten mit leichter OSA.
In anderen Studien wurden Interventionen wie orale Gerätetherapie, Gewichtsreduktion oder Operation getestet. Die oralen Gerätestudien zeigten eine Verringerung der Tagesmüdigkeit (ESS), beide waren jedoch beobachtend. [7, 16] Die Studien zur Gewichtsreduktion waren randomisiert und gut durchgeführt. [2, 3, 4] Sie zeigten eine konsistente Gewichtsreduktion während der Nachuntersuchung und Normalisierung des AHI, jedoch keine Veränderung der Symptome.
Schließlich hatten die chirurgischen Studien widersprüchliche Ergebnisse. Eine RCT zeigte keinen Effekt auf die subjektiven Ergebnisse, [11] während eine sehr kleine Beobachtungsstudie einen Effekt zeigte. [12]
Zwei RCTs wurden nicht eingeschlossen, da sie Patienten mit leichter und mittelschwerer OSA rekrutierten und die Daten für Patienten mit leichter Erkrankung nicht isoliert werden konnten. Die erste war eine kleinere Studie [10] (42 Teilnehmer, von denen nur 28 die Studie beendeten), die 2002 veröffentlicht wurde. Für die Vergleichsgruppe wurde eine Placebo-Pille verwendet, und es wurde kein Unterschied in den objektiven oder subjektiven Ergebnissen festgestellt.
Das zweite RCT, das nicht enthalten war, ist wohl das wichtigste. In der CATNAP-Studie [17] wurden 239 Patienten mit leichter bis mittelschwerer OSA (mittlerer AHI 12, 8 ± 6, 4; ungefähr zwei Drittel der Gruppe fielen in den milden AHI-Bereich) nach dem Zufallsprinzip CPAP vs. Schein-CPAP zugeteilt. Die Studie wurde konzipiert, um symptomatische Patienten einzuschließen (mittlerer ESS-Wert, 14-15), und ein 3% iges Sauerstoffentsättigungskriterium wurde verwendet, um Hypopnoen zu bewerten. Die Studie ergab einen signifikanten Unterschied im FOSQ-Wert (Functional Outcomes of Sleep Questionnaire), der CPAP gegenüber Scheintherapie bevorzugte.
Die Antwort ist immer noch "Nein"
Welche Schlussfolgerungen wurden angesichts dieser Daten auf dem CHEST 2016-Konferenzpanel gezogen? Ich für meinen Teil konnte keine bestimmte milde OSA-Untergruppe identifizieren, die von einer Behandlung profitieren könnte. Vor allem auf der Grundlage der CATNAP-Studie glaube ich, dass die Personen, die am wahrscheinlichsten davon profitieren, zu Studienbeginn stark schläfrig sind und anhand von Sauerstoffentsättigungskriterien ausgewählt werden, um Hypopnoen zu identifizieren. Selbst dann, wenn ein Nutzen erzielt werden soll, ist er wahrscheinlich sehr gering. Die Änderung des FOSQ-Scores in der CATNAP-Studie war winzig, und es ist fraglich, ob sie den minimalen klinisch wichtigen Unterschied für diesen Score übertroffen hat. [18] Die ATS-Erklärung von 2016 kam zu einem ähnlichen Ergebnis. [1]
Ich werde wiederholen, was ich zuvor gesagt habe: Die Einsätze hier sind wirklich ziemlich hoch. Wenn Sie die Wisconsin-Schlafkohortendaten [19] berücksichtigen, die für Hypopnoen erforderliche Entsättigung von 4% berücksichtigen, und sie an die demografischen Daten von 2013 anpassen [20], stellen Sie fest, dass ungefähr 1 von 4 Erwachsenen mittleren Alters (im Alter von 30 bis 60 Jahren)) wird milde OSA haben. Das ist eine riesige Zahl. Nehmen wir zum Zwecke der Argumentation an, dass der subjektive, symptomatische Nutzen einer Behandlung real ist. Wir wissen, dass es winzig ist. Sollte unser Gesundheitssystem in den Versuch investieren, diesen geringen Nutzen durch Ausgaben für CPAP für ein Viertel der erwachsenen Bevölkerung zu erzielen? Egal, welche Probleme mit der schlechten Compliance oder der überhöhten Prävalenz bei den Hypopnoe-Kriterien von 2012 auftreten.
Meine Präferenz ist klar: Wir sollten nicht für die Behandlung von mildem OSA bezahlen. Die Kosteneffizienz ist einfach nicht da.
